Un aneurisma es una dilatación anómala de todas las capas de la pared de una arteria. Cuando el segmento enfermo se extiende desde la aorta torácica descendente hasta la aorta abdominal hablamos de aneurismas TORACOABDOMINALES.
DEFINICIÓN
Un aneurisma es una dilatación anómala de todas las capas de la pared de una arteria. Cuando el segmento enfermo se extiende desde la aorta torácica descendente hasta la aorta abdominal hablamos de aneurismas TORACOABDOMINALES.
La aorta toracoabdominal tiene unos 40 cm de longitud y un diámetro que oscila entre 23 mm en la porción proximal y 14 mm a nivel de la bifurcación aórtica. Para que consideremos que la aorta es aneurismática debe sobrepasar los 35 mm de diámetro o el doble del diámetro de la aorta adyacente sana. Precisan ser tratados solo aquellos que sobrepasan los 50 mm de diámetro.
ETIOLOGÍA
La etiología de estos aneurismas, por orden de frecuencia, es: enfermedad degenerativa de la media (necrosis quística de la media, degeneración mixoide o mixomatosa, aorta senil y síndrome de Marfan), disección aórtica, aterosclerosis, aortitis, infección y traumatismo. Todas estas causas presentan formas macroscópicas o microscópicas específicas pero el resultado final es una dilatación progresiva de la aorta y las manifestaciones clínicas que de ello se derivan.
EPIDEMIOLOGÍA
La supervivencia a los 2 años es del 24%-28% y a los 5 años del 7%-19%. La mitad de las muertes se produce por la ruptura del aneurisma toracoabdominal (5 de cada 100.000 habitantes). Según estos datos en España existen aproximadamente 4.000 personas con este tipo de aneurisma.
La mayoría de estos aneurismas son difusos y fusiformes, excepto los micóticos y los post-traumáticos que suelen ser saculares. Los primeros se presenta en el cayado de la aorta y en el origen de las arterias viscerales en la aorta abdominal, los segundos se detectan a nivel del istmo aórtico, inmediatamente por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda.
CLASIFICACIÓN
La extensión y forma del aneurisma condiciona la vía de abordaje quirúrgico y la longitud y tipo de sustitución protésica que debe realizarse. La clasificación que mejor adapta los hallazgos morfológicos con la toma de decisiones quirúrgicas es la de Crawford que divide a los aneurismas toracoabdominales en cuatro grupos según su localización:
Tipo I.- Afecta a la aorta torácica descendente y a la porción superior de la aorta abdominal ( 25% ).
Tipo II.- Afecta a la aorta descendente torácica y a casi toda la aorta abdominal ( 29% ).
Tipo III.- Afecta a la porción dista de la aorta torácica descendente y a casi toda la aorta abdominal ( 23% ).
Tipo IV.- Afecta a toda la aorta abdominal, incluida la salida de las arterias viscerales (23% ).
SÍNTOMAS
Los aneurismas toracoabdominales pueden permanecer asintomáticos durante años pero antes de romperse y producir la muerte puede presentar: dolor torácico, costal, abdominal o lumbar por compresión de estructuras vecinas y erosión de los cuerpos vertebrales; disnea, tos o neumonitis distal por compresión traqueal o bronquial; hemoptisis por erosión bronquial o pulmonar; disfagia y/o hematemesis por compresión y erosión del esófago; hemorragias digestivas intermitentes o masivas por erosión del duodeno; ictericia por compresión de la vía biliar; ronquera por parálisis del nervio vago secundaria a tracción del nervio recurrente a nivel del cayado; paraparesia o paraplejía en caso de compresiones medulares o por trombosis de las arterias espinales, aunque este síntoma es mas frecuente en las disecciones aórticas; en situaciones poco frecuentes se ha diagnosticado insuficiencia cardiaca aguda por fístulas aorto-cava; por último son frecuentes las embolizaciones dístales o las oclusiones crónicas de arterias viscerales.
En nuestra experiencia las presentaciones más frecuentes son asíntomaticos, rotos y dolor de espalda o lumbar.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele ser casual ya que tienen escasas manifestaciones clínicas o en la exploración física la parrilla costa costal impide su palpación.
En la Rx simple de tórax se puede detectar un ensanchamiento mediastínico con bordes calcificados. Los métodos diagnósticos más fiables son la RNM y el TAC ya que nos permiten detectar la localización, tamaño, extensión y relaciones anatómicas de los aneurismas toracoabdominales. Su información es escasa en cuanto a lesiones asociadas (20%) en sus ramas viscerales, pero es posible que el TAC helicoidal con adecuados programas vasculares y reconstrucción 3D aporte información valiosa de estos vasos.
La arteriografia con inyección de contraste a alta presión se utiliza en pacientes seleccionados para valorar la localización de las ramas de la aorta, pero se debe ser especialmente prudente en pacientes con historia de insuficiencia renal ya que el contraste puede empeorarla. Previo a la arteriografia los pacientes deben ser tratados con manitol y sueros.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Algo mas de una tercera parte de los pacientes con aneurisma toracoabdominal tiene algún otro aneurisma, especialmente en aorta ascendente y arco aórtico. Teniendo en cuenta la edad de los pacientes es frecuente que estén presentes enfermedades cardiorespiratorias e insuficiencia renal en un 20% de los casos es necesario realizar corrección quirúrgica de lesiones en arterias viscerales. Fístulas aorto-entéricas, aorto-cava, cáncer o úlcus péptico son menos frecuentes pero excepcionales.
TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender fundamentalmente del diámetro máximo del aneurisma, localización etiología y de las manifestaciones clínicas. Por debajo de 50 mm de diámetro suelen ser asintomáticos y el riesgo de ruptura es muy bajo e inferior a la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico. A partir de 60 mm de diámetro de la posibilidad de que la ruptura del aneurisma sea la causa de muerte del paciente es del 38% en los 2 años siguientes al momento del diagnóstico. Con el tratamiento quirúrgico y en unidades entrenadas y adecuadamente dotadas se consigue supervivencias del 70% y 60% a los 2 y 5 años respectivamente.
Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son:
- Ruptura
- Síntomas derivados de las compresiones y erosiones de las estructuras vecinas.
- Diámetro mayor de 60 mm en paciente con síndrome de Marfan y mayores de 65 mm en los que no lo padecen.
- Aumento del diámetro mas de 1 cm al año.
Son contraindicaciones para la cirugía:
- Relativa, tener >70 años
- EPOC severo
- cáncer con escasa supervivencia
ESTUDIOS PREOPERATORIO
Posiblemente la cirugía de un aneurisma toracoabdominal sea el mayor desafío técnico y la cirugía más agresiva de toda la patología cardiovascular. Por la edad y por las patologías asociadas arriba mencionadas es imprescindible una cuidadosa valoración de los factores de riesgo de los pacientes para realizar una selección y preparación preoperatoria. en general a todos los pacientes se les realizará:
- Espirometría.
- Estudio de la función renal.
- Eco-doppler de troncos supraaórticos.
- Estudio cardiológico completo: ECG, ecocardio/dobutamina vs talio/dipiridamol cardiaco y coronariografía si los estudios previos hace sospechar algún grado de isquemia coronaria.
- Estudio analítico : hemograma, iones, bioquímica y coagulación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Los pacientes seleccionados serán candidatos al tratamiento quirúrgico. La técnica habitual será la sustitución del aneurisma por una prótesis sintética tubular a la que se reimplantarán las arterias intercostales y viscerales del paciente (fig. ). En caso de aneurismas saculares no muy extensos puede realizarse la resección del saco aneurismático y el cierre de la aorta mediante un parche sintético (Fig. ).
Durante la cirugía y el postoperatorio gran parte de las medidas técnicas que se adopten serán para prevenir las principales complicaciones de esta intervención: fracaso cardiaco, insuficiencia renal e isquemia medular. Para conseguir minimizar estas complicaciones, fatales en muchos casos, es básico la monitorización operatoria y la actuación anestésica. Todos los pacientes llevarán:
- ECG continuo.
- Monitorización permanente de presión arterial bilateral.
- Líneas venosas central y periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos.
- Tubo endotraqueal de doble luz para colapsar pulmón izquierdo.
- Sondaje vesical para diuresis horaria.
- Catéter de Swan-Ganz.
- Control térmico.
- Catéter subaracnoideo lumbar Monitorización de presión de LCR.
- Se utilizarán de forma sistemática manta térmica y recuperador celular.
En los últimos tiempos se extiende el uso de ecocardiografía transesofágica peroperatoria en los pacientes con patología cardiaca compleja y medición de potenciales evocados somatosensoriales para detectar signos precoces de isquemia medular.
Una vez monitorizado al paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se realiza una toraco-freno-laparotomía para poder abordar y controlar toda la aorta torácica descendente y abdominal. El nivel y extensión de la incisión dependerá del de tipo de aneurisma (clasificación de Crawford antes mencionada). Una vez controlada la aorta se procede al clampaje de la misma y a la sustitución protésica. Existen distintas escuelas que abogan por métodos diferentes para evitar la isquemia medular y renal durante este tiempo. Aquellos que calculan que el clampaje aórtico no superará los 30 minutos no suele realizar ningún método de protección, si se va a superar este tiempo algunos son partidarios de soportes parciales con derivaciones entre aurícula izquierda y arteria femoral, otros son partidarios de hipotermia profunda y parada circulatoria o de utilizar derivaciones heparinizadas como el shunt de Gott, etc... en todos caso estas técnicas dependen del tipo de aneurisma y de la habilidad técnica del equipo quirúrgico.
RESULTADOS
La mortalidad hospitalaria oscila entre el 6 y el 12% en la cirugía electiva, del 20-22% en la cirugía urgente y más del 50% en los aneurismas rotos.
En cuanto a la morbilidad asociada una tercera parte de los pacientes precisan intubación prolongada.
La insuficiencia renal está presente entre el 4 y el 40% de los casos, dependiendo de la serie consultada, pero el factor de mal pronóstico es la necesidad de diálisis ya que la mitad de ellos fallecen.
La isquemia medular con paraparesia o paraplejía asociada se presenta entre el 4 y el 27% de los operados aunque las medidas de protección medular que se utilizan en los últimos años parecen que nos acercan al margen inferior del abanico.
RESUMEN
Los aneurismas toracoabdominales son una enfermedad potencialmente muy grave tanto por su propia evolución hacia la ruptura como por las patologías asociadas que el paciente suele presentar.
A partir de un determinado diámetro o por la aparición de síntomas el único tratamiento hoy día contrastado es la cirugía.
La intervención de estos aneurismas exige equipos bien dotados y entrenados y que aún tiene altos porcentajes de morbimortalidad
BIBLIOGRAFIA
1.- Crawford ES, Crawford JL, Safi Hj y col. : Thoracoabdominal aortic aneurysms: Preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 3:389, 1986.
2.- Crawford ES, Swensson LG, Hess KR y col: A prospective randomized study of cerebroespinal fluid drainage to prevent paraplegiaafter high-risk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 13(1):36, 1991
3.- Swensson LG, Crawford ES, Hess KR y col. : Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 17:357, 1993.
4.- Coselli JS. Thoracoabdominal aortic aneurysm. vascular Surgery . Fourth Edition . Robert B. Rutherford. W.B. Saunders Compan:y 1995: 1095-1087.
5.- Dapunt OE, Galla JD, Sadeghi AM, y col.: The natural history of thoracoabdominal aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc 107:1323, 1994.
6.- Alvarez LJ, Rodríguez JJ, Fernández I. aneurismas Toracoabdominales . Tratado de aneurismas. JM Estevan Solano. Uriach & Cía. 1997: 159-177
escrito por Dr.G. España, septiembre 15, 2010
Sobre las preguntas que formula intentaré contestarle brevemente
- Efectivamente la posibilidad de que un aneurisma de 29 mm se rompa es prácticamente inexistente.
- En cuanto a un tratamiento específico para disminuirlo o detener u crecimiento no existe. Lo que si podemos en tratar aquellos factores que más influyen en el crecimiento del aneurisma y en la enfermedad primaria: la arteriosclerosis en la mayoría de los casos. Para ello es fundamental que no fume, mantenga un control riguroso de la TA y de la glucosa y lípidos ( colesterol y triglicéridos en sangre ) en sangre hasta el punto de aunque los niveles de colesterol sean normales conviene tratarlos con estatinas para bajarlos aún más. Otros factores que influyen mucho en el posible crecimiento de un aneurisma son los que afectan a la función respiratoria. Es conveniente estudiar si tiene algún déficit respiratorio y si es así tratarlo.
- No se obsesione con la alimentación, las flatulencias o el ejercicio. Salvo si su marido es un levantador de pesas profesional no influyen en el desarrollo del aneurisma. Mantener la actividad física y sexual habitual es importante para que su esposo no se obsesione con el aneurisma y no se convierta en un hipocondriaco. Una dieta mediterránea, es decir rica en verduras, ensaladas, legumbres, carnes a la plancha y el uso de aceite de oliva parece demostrado que es lo mas saludable para el aparato cardiovascular.
- En cuanto a las revisiones periódicas es razonable el control ecográfico semestral e incluso anual ya que con 29 mm es crecimiento debe ser mínimo. Un 25% de los pacientes con aneurisma de aorta abdominal puede presentar también aneurismas en otras localizaciones. Las arterias que más se afectan son las ilíacas, poplíteas y aorta torácica. Es conveniente que su médico las controle periódicamente.
Mire Nieves, con un aneurisma de este tamaño y teniendo en cuanto las estadísticas de los crecimientos medios puede necesitar en el peor de los casos entre 10 y 15 años para alcanzar los 50 mm de diámetro, que es cuando habría que empezar de una forma programada a pensar en algún procedimiento para operar eses aneurisma, así que tranquilicese, que su marido haga una vida lo más normal posible y acuérdese del aneurisma solo para sus controles periódicos.
Dr. G. España
P.D. Como chilena, reciba la solidaridad de todo nuestro equipo en la batalle que libra su país para rescatar a los mineros de Atacama. Nuestros corazones están con ellos y sus familias.
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escrito por Alberto Sánchez, septiembre 15, 2010
¿es usted partidario de intervenir una dilatación de la raiz aortica de 42mm. preservando la valvula aortica ( metodo Davis)? Soy un paciente con 55 años de edad. O ¿seria mas conveniente controles periodicos semestrales o anuales con Angio tac aortico y esperar la evolucion que mi dilatación aortica vaya siguiendo.?muchas gracias por la información que me pueda transmitir.
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escrito por Eva, septiembre 27, 2010
mi suegro fallecio el 11 de septiembre a los 56 años sin haber sido diagnosticado con anterioridad de aneurisma, el cuadro medico cuando lo llevaron al hospital fue por dolor centrotoracicotransfixiante intenso irradiado a espalda y cuello de inicio súbito mientras paseaba TA 70/40,s le administraron opiaceos a dosis altas para el dolor y medidas de resucitación sin obtener TA superior a 75/40, se le realizó ecocardiograma urgente donde se apreciaba aneurisma de aorta proximal severo con evidencia de disección de aorta proximal tipoA, visualizando falsa luz amplia proximal a cayado de aorta. Al llevarlo para realizarle un angioTAC toracico fallece.
He querido explicarle el caso ya que todos hemos quedado muy consternados ante esta muerte tan inesperada y tan rápida sin opción a nada, mi suegro no había fumado nunca ni padecia hipertension ni obesisdad, pero su madre si padece algun tipo de problema coronario que no sabria especificarle, pero los médicos dieron esta opción como la desencadenante de este problema en mi suegro.Quisiera saber si se podria haber detectado antes este problema y haber evitado este fatal desenlace y tambien si al ser un problema congenito mi marido que tiene 30años deberia hacerse pruebas de algun tipo o hacerse algún tipo de revision, pues esto es lo que mas me preocupa ahora, el no fuma ni padece de hipertensión pero si de sobrepeso.
Gracias de antemano por la información que me pueda dar y aconsejar.
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escrito por Sr Lee, diciembre 27, 2010
Esto también daña mucho la relación que tenemos con ella, pues se siente alejada, según me ha dicho.
Necesitamos ayuda para resolver esto.
Gracias
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escrito por Dr. G. España, enero 11, 2011
Si tras la intervención el aneurisma cerebral desapareció, en las revisiones posteriores no hay ningún otro aneurisma y su esposa tiene bien controlada la tensión arterial pueden mantener relaciones sexuales sin mayor temor de que ocurra ninguna complicación. Disfrute de la vida.
Un saludo
Dr. G. España
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escrito por un invitado, junio 13, 2011
No es hipertenso, ni fumador,colesteroles normales, sus examenes cardiologicos normales.
Le indico el medico que debe esperar hasta que tenga 30mm para operar, que no hay riesgo de rotura.
Mis preguntas son: Debe esperar hasta esa medida sin riesgo ?. Es mas propenso a otros aneurismas o esto es relativo ? Le dieron a tomar Carvedilol para mantener baja su frecuencia cardiaca y no dañar arteria, es correcto ?
Muchas gracias por su respuesta, Lucia.
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escrito por un invitado, junio 14, 2011
En el caso de tu hermano el aneurisma iliaco es de un diámetro pequeño y efectivamente debe esperar con controles ecográficos semestrales hasta alcanzar los 30 mm de diámetro ya que ahora su rieso de rotura es muy bajo. Tiene un 25% de desarrollar otro aneurisma en cualquier parte del árbol arterial con los años, principalmente en aorta o poplíteas. El tratamiento con betabloqueates que le han indicado es una de las pautas que se utilizan para evitar crisis hipertensivas que empeoren el pronóstico del aneurisma. Mi impresión es que están controlando y tratando adecuadamente a su hermano.
Un saludo
Dr. G. España
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escrito por un invitado, julio 29, 2011
En principio es raro que un aneurisma disminuya de tamaño, puede ocurrir si las fuerza que actúan sobre la pared de la arteria cambia o si los mecanismos biológicos que alteraron la pared desaparece. En mi experiencia esto ha ocurrido en pocas ocasiones y la tendencia natural es a un aumento progresivo del diámetro del aneurisma, a mayor diámetro mayor crecimiento. En general cuando se detectan diferencias de diámetro tan poco significativas como es su caso generalmente se deben a la técnica, el ángulo o la zona elegida por el radiólogo para la medición. Si piensa en salchichón en forma de cilindro y usted hace un corte perpendicular perfecto todas las rodajas tendrán el mismo diámetro pero si usted desvía un poco el ángulo de corte esa rodaja tendrá ahora alguno de sus diámetros mayor que las anteriores. Posiblemente esto es lo que ha debido ocurrir al medir el diámetro de su aneurisma, aunque ojalá sea el suyo alguno de esos casos que el aneurisma no crece o incluso .
Un saludo
involuciona
Dr. Gabriel España
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escrito por un invitado, agosto 02, 2011
Me ha informado el Radiologo que esta medida de 21mm (primer examen 24mm) se debe a que en el primer angio los cortes fueron de 10mm, en esta oportunidad de 5mm, por tanto es mas exacta la medicion. Que en 10 meses no ha crecido el aneurisma.
Mi Cardiologo indico seguir tomando el Carvedilol de 6.25mg pues controla mi ritmo cardiaco y lo mantiene bajo.
Puede mi aneurisma considerando que en 10 meses esta igual, tardar años en crecer a los 30mm que es cuando se debe operar, mas aun tomando la medicacion ????.
Gracias y saludos, Yamil.
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escrito por Dr. G. España, agosto 05, 2011
Que durante casi un año no haya crecido es una muy buena noticia. Tal como le ha dicho su Cardiólogo hasta que alcance los 30 mm no hay ni que plantearse ningún tto quirúrgico o endovascular y el crecimiento de estos aneurismas es realmente muy lento y puede que pasen muchos años antes de llegar a la cirugía, especialmente si controloa los factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, diabetes, colesterol y tabaco.
Un saludo
Dr. G. España
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Soy de Sur América, país Chile, comuna de Talca, le escribo muy angustiada y ansiosa de su ayuda en responder a mi consulta.
A mi esposo, recién le descubrieron un Aneurisma en la Aorta Abdominal de 29 mm. El tiene 62 años de 1,80 mts. de altura, pesa 78 Kg. practica actividad física tres veces por semana, bicicleta 40 minutos en dos partes (20 y 20) además de 20 minutos de pesas de 7 Kg. por mancuerna.
El médico que lo examinó, le dijo que hiciera su vida normal y que regresara en 6 meses para hacerle una ecotomografía, ya que por el momento nada se puede hacer y se debe tener un punto de comparación, además explicó que operar un Aneurisma de 29 mm es muy riesgoso y el protocolo médico señala que debe tener 50 mm para intervención quirúrgica.
Consulta:
- ¿ Dr. es efectivo que un Aneurisma de 29 mm no tiene riesgo de reventarse o rajarse?
- ¿Existe algún tratamiento para mantener este tamaño o disminuirlo?
- ¿Realmente se debe esperar 6 meses para realizar una ecotomografía?
- ¿Que pasa con las comidas, existe riego que la ingesta de ciertos alimentos que producen mucha flatulencia, provoque que el Aneurisma de dilate?
- ¿Es riesgoso que realice el esfuerzo al levantar las pesas ?
- ¿Es riesgoso que tenga relaciones sexuales?
Mucho le agradecería responder a mis dudas y orientarme en lo que es o no peligroso para mi compañero de vida.
Ruego lea y responda este correo, me angustia demasiado que él este viviendo ésto, incluso me da miedo abrazarlo ¡¡¡No se como tratarlo!!!
Le saluda muy atentamente
Nieves Herrera Montero