Clínica Vascular Zurbano

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La palabra linfa deriva del latín y quiere decir agua clara. Es un liquido que posee un ligero tono amarillento y tiene una velocidad de desplazamiento unas cinco o seis veces mas lenta que la sangre, razón por la cual los movimientos son lentos y rítmicos a la hora de realizar el drenaje linfático manual...

SISTEMA LINFATICO.

LINFEDEMA.

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA MEDIANTE TERAPIA FISICA DESCONGESTIVA COMPLEJA  ( TFDC )

¿Qué es el sistema linfático?

El sistema circulatorio se compone de tres subsistemas o árboles: el arterial, el venoso y el linfático. El arterial tiene la función de distribuir la sangre oxigenada que llega de los pulmones a las cavidades izquierdas del corazón por todo el cuerpo para aportar a nuestras células nutrientes y oxígeno. El sistema venoso recoge la sangre, el CO2 que eliminan las células tras intercambiarlos por el oxígeno y otros materiales de deshecho celular para devolverlos hacia el corazón y los pulmones y finalmente el sistema linfático que también es el encargado de realizar funciones de recogida de sustancias que hay que devolver hacia el torrente circulatorio pero que no pueden ser transportadas por las venas, generalmente proteínas de alto peso molecular, ayudar al transporte de grasas desde el tracto digestivo, realizar una función de filtrado de algunos fluidos corporales y generar anticuerpos.

Los líquidos que circula por el sistema linfático se denominan linfa y quilo, el primero es de color cristalino o y el segundo de color lechoso y se encuentra solo en los conductos linfáticos intestinales.  Son unos líquidos muy parecidos a la sangre pero sin glóbulos rojos y ricos en proteínas de alta densidad ( macroproteínas) que no pueden circular por las venas  y en linfocitos ( células que intervienen muy activamente en los procesos defensivos e inmunitarios de nuestro cuerpo ).

El sistema linfático forma una amplia red en todo el cuerpo salvo en la placenta, donde no existen. Transportan la linfa por conductos propios que desembocan el las venas subclavias  donde se mezcla definitivamente con la sangre venosa para llegar al corazón y repetir nuevamente el ciclo circulatorio general.

¿Qué compone al sistema linfático?

Los linfáticos se originan en el tejido conjuntivo formando unos capilares linfáticos acabados en fondo de saco; a este nivel forman una tupida red y su tamaño es algo mayor que el de los capilares arteriales y venosos. De esta red surgen los troncos colectores o vasos linfáticos: cuando no tienen válvulas son cilíndricos  ( son más frecuente subdérmicos) y si están valvulados son como filamentos (con mayor frecuencia son subaponeuróticos ). En todo caso suelen ir adheridos a la pared de las venas adyacentes.  La dirección de la linfa en el interior de los vasos linfáticos en condiciones está regulada por las válvulas y en condiciones normales va en dirección centrípeta.

En su recorrido los vasos linfáticos pueden desembocar en ganglios, que van agrupando los distintos grupos linfáticos en nuevos colectores mayores hasta desembocar en dos grandes conductos: la gran vena linfática y el conducto torácico, que ambos drenan en las grandes venas subclavias.

Es importante señalar que los vasos linfáticos tienen una capa muscular contráctil capaz de propulsar la linfa y unas válvulas que impiden que esta linfa pueda retroceder en condiciones fisiológicas.

VASO LINFÁTICO

En esta red de estructuras que componen nuestro sistema linfático cada cual tiene su función para el correcto funcionamiento de este:

-  Primero tenemos unos capilares linfáticos que se encargan de absorber y recoger la linfa de los diferentes tejidos del cuerpo.

-  De estos pasa la linfa a unos vasos denominados pre-colectores y colectores linfáticos, siendo estos los encargados de transportar la linfa hasta los ganglios linfáticos.

-  Los ganglios linfáticos son una parte muy importante del sistema linfático básicamente por dos destacadas funciones :

• En primer lugar por su función de filtrado de la linfa, depurándola  de residuos y gérmenes , evitando que lleguen estos a la sangre.
• También por  su función de defensa del organismo, creando glóbulos blancos ante ataques a nuestro cuerpo.

-  También tenemos los troncos linfáticos, que son vasos de mayor tamaño que reciben la linfa de amplias regiones del  cuerpo y la aglutinan para llevarla hacia los conductos torácicos.

-  Los conductos torácicos, los cuales reciben la linfa de estos troncos linfáticos, la dirigen hacia la zona denominada terminus.

-  Terminus se denomina a la desembocadura del sistema linfáticos en el torrente sanguíneo, pues es aquí donde se devuelve el contenido de este sistema a la sangre. Esta zona se sitúa a nivel de la base del cuello en la unión de la vena subclavia y la yugular interna.

El sistema linfático lo completan una serie de órganos linfáticos como son:

-  El timo : responsable de la maduración a nivel inmune y de la creación de linfocitos T

-  La medula ósea : encargada de la formación de células sanguíneas

-  El bazo : actúa como reservorio de sangre y ayuda a deshacerse de glóbulos rojos u otras células desgastadas, aparte de la formación de glóbulos blancos.

-  Las amígdalas : función defensiva al encontrarse en la entrada de las vías respiratorias y digestivas.

¿Qué es la linfa?

La palabra linfa deriva del latín y quiere decir agua clara. Es un líquido que posee un ligero tono amarillento y tiene una velocidad de desplazamiento unas cinco o seis veces mas lenta que la sangre, razón por la cual los movimientos son lentos y rítmicos a la hora de realizar el drenaje linfático manual.

Su composición es básicamente agua en un 90 % además de:

• Proteínas: las cuales resultan de la no utilización de las mismas por parte de las células del organismo, y son devueltas por el sistema linfático a la sangre para poder ser aprovechadas.
• Grasas: producto de su absorción a nivel intestinal básicamente.
• Desechos celulares, de bacterias y otras partículas del espacio intersticial.
• Electrolitos.

Linfa

¿Qué es un linfedema?

El linfedema es el acumulo de linfa ( líquido rico en proteínas de alta densidad ) en los espacios intersticiales, sobre todo en el tejido celular subcutáneo, como consecuencia de un fallo en el sistema linfático y produce un aumento de volumen de las extremidades o partes de ellas, borrando poco a poco los relieves que se aprecian bajo la piel.

Puede aparecer un linfedema primario cuando el sistema  de conductos y/o ganglios linfáticos de una zona es incapaz de transportar las proteínas grandes y otras moléculas para ser absorbidas de nuevo por el sistema venoso, o  secundario a  una cirugía y/ radioterapia que ha requerido la extirpación/ radiación de los ganglios linfáticos y, como consecuencia, el sistema linfático no puede drenar ni funcionar con normalidad.

El linfedema primario puede dividirse en cuatro grupos dependiendo de la distribución, localización y aspecto de los linfáticos de la extremidad:

TIPO I. No se aprecian linfáticos iniciales pero existen colectores grandes aunque con formas patológicas ( frecuente en linfedemas congénitos).

TIPO II. Hiperplasia de redes linfáticas iniciales e hipoplasias de colectores ( suelen tratarse de linfedemas leves).

TIPO III. Linfáticos iniciales y colectores linfáticos ensanchados y muy numerosos ( suelen ser clínicamente muy aparatosos y suele ser similares a los secundarios a cirugía y radioterapia).

TIPO IV. No se encuentran ganglios linfáticos.

¿Cómo se desarrolla un linfedema?

Existe una gran variabilidad en la forma de presentación de un linfedema. En los linfedemas primarios, generalmente relacionados con una alteración congénita anatómica de los conductos y ganglios linfáticos, la presentación puede ser desde el nacimiento o la infancia o, en un segundo grupo más frecuente, pueden presentarse a partir de los 35 años, tras un simple esguince o pequeño traumatismo en la extremidad y comienza habitualmente como un edema en tarso y tobillo. En los caso de linfedema secundario se relacionan con la existencias de tumores que afectan a las cadenas ganglionares ( próstata, ovario, mama,…) o con la extirpación quirúrgica o radioterapia de estos tumores y los las zonas periféricas. Su aparición puede ser inmediata o presentarse muchos años después del tratamiento y sin motivo desencadenante aparente.

¿ Cómo diagnosticar un linfedema ?

Existen diferentes pruebas de imagen para diagnosticar el edema linfático (TAC, RNM, Linfografía ) pero la prueba que más información nos proporciona es la LINFOGRAFIA ISOTOPICA: Son imágenes denominadas gammagrafías del sistema linfático.

La medicina nuclear constituye una subespecialidad del campo de las imágenes médicas que utiliza cantidades muy pequeñas de material radioactivo para diagnosticar o tratar una variedad de enfermedades, incluyendo muchos tipos de cáncer, enfermedad cardíaca y ciertas otras anomalías dentro del cuerpo.

Los procedimientos por imágenes de medicina nuclear o radionúclido son no invasivos y generalmente constituyen exámenes médicos indoloros que ayudan a los médicos a diagnosticar problemas de salud.

Estas exploraciones por imágenes utilizan materiales radioactivos denominados radiofármacos. Según el tipo de examen de medicina nuclear al que se someta, el radiofármaco se puede inyectar en una vena, ingerir por vía oral o inhalar como gas y finalmente se acumula en el órgano o área del cuerpo a examinar, donde emite energía en forma de rayos gamma. A esta energía la detecta un dispositivo denominado gammacámara, un escáner y/o sonda para PET (tomografía por emisión de positrones) y/o sonda. Estos dispositivos trabajan conjuntamente con una computadora para medir la cantidad de radiofármaco absorbido por el cuerpo y para producir imágenes especiales que proporcionan detalles tanto de la estructura como de la función de los órganos y tejidos.

La linfogammagrafía es útil para:

• identificar el ganglio linfático centinela o el primer ganglio linfático en recibir drenaje linfático de un tumor.

• planificar una biopsia o cirugía que ayudará a evaluar la etapa del cáncer y crear un plan de tratamiento.

• identificar puntos de bloqueo en el sistema linfático, tal como el flujo linfático en un brazo o pierna o linfedema.

El diagnóstico por imágenes de medicina nuclear por lo general se lleva a cabo en forma ambulatoria.

El radiofármaco se inyectará justo por debajo de la piel, o a veces más profunda, por medio de una aguja muy pequeña. Inmediatamente después de la inyección, la gammacámara tomará una serie de imágenes del área del cuerpo a estudiar. Cuando llega el momento de iniciar el diagnóstico por imágenes, la gammacámara tomará una serie de imágenes. La cámara podría rotar alrededor suyo o mantenerse en una posición y se le solicitará a usted que cambie de posición entre las imágenes. Mientras la cámara captura las imágenes, usted debe permanecer quieto por breves períodos de tiempo. En algunos casos la cámara puede moverse muy cerca del cuerpo. Esto es necesario para obtener imágenes de mejor calidad. Si usted padece de claustrofobia, hay que informar al técnico antes de iniciarse el examen.

El tipo de estudio que se lleve a cabo determinará la ubicación de la inyección y la cantidad de exploraciones realizadas.

Esta prueba de medicina nuclear ha reemplazado esencialmente los procedimientos más complejos anteriormente utilizados para evaluar el sistema linfático, así también como para determinar la diseminación del cáncer hacia los ganglios linfáticos (linfangiografía).

¿Qué tratamientos existen para combatir un linfedema?

El tratamiento más eficaz del linfedema es lo que se conoce como Terapia Física Descongestiva Compleja, que son un conjunto de técnicas con el objetivo de eliminar el edema e intentar normalizar la función del sistema linfático generando conductos “neolinfáticos”. Esta terapia agrupa básicamente al:

• Drenaje linfático manual (DLM): Para disminuir el volumen del miembro, y fomentar la creación de vías de drenaje alternativas).
• Cuidados de la piel: Para evitar infecciones que puedan agravar el linfedema ya que el tejido edematizado tiene menos defensas.
• Cinesiterapia:  Ejercicios que mejoran la circulación linfática.
• Vendajes compresivos: Para mantener el efecto del drenaje linfático manual y ayudar en la reabsorción del edema. Los vendajes compresivos, en ocasiones son sustituidos por manguitos de contención.
• Vendaje neuromuscular o Kinesiotape: es la última aportación en tratamiento del linfedema y de él hablaremos a continuación.

El Drenaje linfático manual (D.L.M.) consiste en la activación manual del transporte líquido intersticial a través de los canales prelinfáticos y de la linfa a través de vasos linfáticos”. En definitiva, se trata de realizar de forma manual aquellos movimientos que el sistema linfático no puede hacer por sí mismo en caso de enfermedad para eliminar el edema y desarrollar nuevos conductos linfáticos potenciales en un area determinada o una extremidad.

Básicamente se trata de un masaje superficial, muy suave y lento que "generalmente" se inicia muy lejos de la zona enferma y paulatinamente se aproxima a ella permitiendo que los tejidos estén “preparados” para evacuar el edema distal a ellos, especialmente acumulado en la piel y debajo de ella (el tejido celular subcutáneo, situado entre la piel y la capa muscular).

Tiene una gran variedad de efectos fisiológicos y terapéuticos. Los más destacados son:

Efecto Drenante: que provoca la salida del liquido de los espacios intersticiales (espacio existente entre las distintas células de un tejido) conduciéndolo por sus vasos naturales o desviándolo hacia otras áreas funcionales, creando nuevas anastomosis (conexiones entre distintos vasos) o abriendo vías ya existentes.

Efecto Neurovegetativo: que produce a nivel del sistema nervioso vegetativo o autónomo un efecto sedante y relajante, por acción sobre el sistema parasimpático.

Efectos sobre la musculatura: tanto sobre el músculo liso como estriado. Actúa sobre la musculatura de la pared intestinal, induciendo al peristaltismo por lo que resulta de gran utilidad en el tratamiento del estreñimiento. También tonifica las paredes de las arterias y potencia el movimiento de los vasos linfáticos. Sobre la musculatura estriada: ejerce una acción reguladora del tono muscular.

Efectos Inmunes: Potencia el sistema inmune por acción indirecta, ya que al drenar mejor los tejidos asegura un mejor aflujo de estas células defensivas a todos los tejidos.

Los linfedemas constituyen la indicación principal del DLM, ya sea por sí solo o generalmente asociado a otros tratamientos. Cuando la linfa no puede seguir su camino, ya sea por causas primarias o secundarias, trata de avanzar siguiendo trayectos colaterales; con el DLM actuamos físicamente derivándola hacia los cuadrantes vecinos que previamente han sido preparados para que la linfa drene con normalidad a través de vasos linfáticos intercomunicantes.

También existe muchos otros usos terapeúticos del DLM en todo tipo de edemas, embarazos, lesiones articulares o ligamentosas, estreñimiento,…etc

El DLM, a pesar de ser una terapia no agresiva y no invasiva,  no está exento de contraindicaciones:

►Absolutas

Infecciones agudas (por el riesgo de propagar la infección). En erisipelas y linfangitis, el tratamiento físico está contraindicado.

Linfoceles y linforreas. Estos derrames linfáticos son una contraindicación del DLM en el miembro afectado, sin embargo, en algunos casos crónicos se puede asociar una adaptación de la técnica de DLM a la compresión.

Cáncer.

.Inflamaciones agudas

Trombosis, flebitis ( por peligro de empeorar la inflamación o producir una embolia)

Descompesación cardíaca ( por peligro de sobrecargar el corazón y producir un edema pulmonar).

Varices tortuosas y con relieve.

Crisis asmáticas, tuberculosis: el DLM puede provocar un estado vagotónico que puede desencadenar un ataque asmático.

►Relativas

Cánceres tratados. Precáncer de piel, nevus. Inflamaciones crónicas. Hipertiroidismo. Asma bronquial. Hipotensión arterial. Síndrome del seno carotídeo. Insuficiencia renal crónica ( por pérdida importante de proteinas). Micosis, por el riesgo de contaminación de un paciente a otro ( riesgo nosocomial ).

Los cuidados de la piel son otra parte fundamental en el tratamiento de los linfedemas. En estos pacientes son especialmente peligrosas la aparición de infecciones locales ya que suelen afectar y lesionar a los conductos linfáticos existentes y empeorar, por tanto el linfedema. Hay que vigilar diariamente si en la/s extremidad/es afectadas no existen pequeñas lesiones cutáneas ( padrastros, uñas encarnadas, cortes, foliculitis, pie de atleta,…etc) que puedan ser puerta de entrada para infecciones. En estos casos hay que tomar antibióticos de forma inmediata. El edema crónico produce sequedad de la piel, aparición de lesiones eccematosas, prurito (picores) y lesiones de rascado. En caso de linfedema es importante una correcta y abundante hidratación diario de la extremidad para prevenir este tipo de complicaciones.

La cinesiterapia consiste en la utilización de ejercicios que han demostrado ser útiles para el linfedema. Los ejercicios diseñados específicamente para el linfedema buscan tres niveles de actuación: 1.- los primeros ejercicios sirven para vaciar las cadenas galglionares próximas a los grandes colectores, 2.- el segundo paso son ejercicios que mejoran el trabajo de la bomba muscular linfática y también favorecen el drenaje a través del tejido intersticial, 3.- el último grupo de ejercicios ayuda a movilizar las articulaciones y las zonas edematizadas y fortalece la extremidad.

En general, ejercicios de mantenimiento para control del sobrepeso son necesarios pero son específicamente los ejercicios  tipo Tai Chi, natación o aquagymn son útiles para mejorar el linfedema, en cambio ejercicios como el aerobic o trampolín pueden ser perjudiciales. Los chorros de agua fría también pueden ser beneficiosos para mejorar el linfedema.

Los soportes elásticos compresivos son parte fundamental del tratamiento y control del linfedema. Debemos diferenciar entre los vendajes compresivos y las medias elásticas. En cualquiera de los dos casos los tejidos que se utilicen deben se ser lo más fino que la compresión necesaria permita, no deben producir rugosidades que den lugar a zonas de estrangulamiento en la piel, deben ser confortables y producir una compresión decreciente ( mayor en pierna o antebrazo y menor en muslo o brazo ). Las vendas se utilizan mientras se realice el drenaje linfático manual y debe ser puesto por el fisioterapeuta tras la finalización de cada sesión y posteriormente deben llevarse el resto del tiempo durante el descanso nocturno. Las medias elásticas "deben" tener una compresión extra-fuerte (>60 mm Hg), ser a medida y deben usarse tras finalizar la pauta de sesiones de drenaje linfático manual. Inicialmente son difíciles de poner, especialmente para pacientes mayores, y deben adaptarse periódicamente al diámetro de la extremidad. Deben colocarse por la mañana, antes de levantarse de la cama y retirase al finalizar el día para sustituirlas por el vendaje compresivo. Este último es difícil que una persona pueda colocárselo a sí misma de forma correcta por lo que se debería contar con la ayuda de otra persona.

El Kinesiotape es una técnica que se empezó a utilizar en Asia en los años setenta, sobre todo en Corea y Japón, y se basa en el concepto de que el movimiento y la actividad muscular son imprescindibles para mantener o recuperar la salud.  Para facilitar los movimientos y simularlos durante el reposo se desarrolló una cinta adhesiva elástica que ayuda en la función de la musculatura sin limitar los movimientos corporales. Dicha cinta elástica adhesiva se caracteriza por tener un grosor, peso y elasticidad  similar al de la piel humana, es resistente al agua, hipoalergénica y  elástica longitudinalmente.  Los efectos principales del kinesiotape son la mejora de la circulación sanguínea y linfática, analgesia,  mejora de la movilidad articular y normalización del tono muscular.

El mecanismo de actuación del kinesiotape sobre el linfedema se genera al producir una elevación de la piel, creando más espacio en la zona del subcutáneo, donde se encuentran los vasos iniciales linfáticos ( linfangiones ), los capilares y diversos receptores aferentes y eferentes. Dicha elevación disminuye inmediatamente la presión restableciendo la circulación sanguínea y la evacuación linfática. El movimiento del paciente hace que el kinesiotape realice un bombeo que estimula la circulación linfática durante todo el día. La colocación del kinesiotape depende de la zona a tratar, pero normalmente se utilizan tiras finas y largas con una ligera tensión. Es muy importante la dirección de colocación de las tiras para favorecer el retorno linfático en el sentido correcto. De esta manera conseguimos una anastomosis artificial.

Además del efecto que tiene el kinesiotape en el tratamiento de los linfedemas, cabe destacar la enorme eficacia de dicho vendaje sobre las cicatrices. Ayuda a eliminar o reducir adherencias y facilitar la circulación linfática a ambos lados de la cicatriz. También se utiliza con éxito, para ayudar en la reabsorción de la equimosis (moratones).

Entre las contraindicaciones de el kinesiotape podemos destacar:

• No se debe aplicar en zonas recién irradiadas, recién intervenidas o que presenten heridas recientes.
• Está contraindicado cuando existe trombosis, ya que el aumento de la circulación sanguínea puede provocar que se libere un trombo.
• Hay que tener cuidado con las dermatitis, alergias o eczemas en la piel.

Cabe destacar que la técnica del kinesiotape para el tratamiento del linfedema debe ser realizada por un profesional cualificado, ya que es imprescindible conocer la anatomía y fisiología humana y las diferentes formas de aplicación del vendaje según lo que se quiere conseguir.

Existen otros tratamientos que pueden utilizarse para el linfedema. Entre los tratamientos farmacológicos, los únicos que ha demostratado cierta efectividad son la Benzopironas, pero han sido retiradas del mercados en numerosos países porque son hepatotóxicos en ciertos subgrupos de pacientes. Los diuréticos deben evitarse ya que utilizados a largo plazo producen efectos secundarios que pueden empeorar el linfedema. La presoterapia goza de gran popularidad pero solo es útil si se usa como complemento del drenaje linfático. Durante un tiempo se ha dado mucha importancia a dietas especiales para el linfedema pero finalmente se ha comprobado que lo realmente útil es evitar el sobrepeso, mantener un regimen equilibrado de alimentos y evitar el consumo de grasas y exceso de proteínas.

PAUTAS GENERALES DE CUIDADOS EN EL LINFEDEMA

1. Mantenga el brazo o la pierna elevada por encima del nivel del corazón siempre que sea posible. Evite los movimientos circulares rápidos de brazos y piernas para que no se acumule sangre en la parte exterior de las extremidades.

2. Diariamente limpie y aplique crema hidratante a la piel del brazo o de la pierna.

3. Evite lesiones e infecciones en el brazo o pierna afectada:

Brazos

• use una máquina eléctrica cuando se afeite.

• use guantes para trabajar en el jardín y en la cocina; use un dedal para coser.

• cuídese bien las uñas; no se corte las cutículas.

Piernas

• cúbrase los pies cuando esté a la intemperie.

• mantenga los pies secos y limpios; use calcetines de algodón.

• córtese las uñas en línea recta; consulte a un podólogo cuando lo necesite para prevenir uñas encarnadas e infecciones.

Brazos o Piernas

• broncéese gradualmente; use protección total contra el sol.

• limpie las heridas de la piel con jabón y agua, y después use una pomada antibacteriana.

• use vendas de gasa en vez de cinta adhesiva; no lo apriete de tal forma que le corte la circulación.

• consulte a su médico en caso de erupciones e irritaciones de la piel.

• evite pincharse con agujas de cualquier tipo en la extremidad afectada ( por ejemplo, sacar muestras de sangre para análisis ).

• evite el frío y el calor extremos, o sea, las compresas de hielo y las almohadillas calientes.

• evite trabajos extenuantes y prolongados con la extremidad afectada.

4. Evite ejercer mucha presión sobre el brazo o la pierna afectada

• no cruce las piernas cuando se siente.

• no use joyas ni ropas apretadas o con bandas ajustadas.

• lleve el bolso en el brazo que no está afectado.

• no use la manga de tomarse la presión sanguínea en el brazo afectado.

• no use vendajes elásticos ni medias con ligas apretadas.

• no se siente en la misma posición más de 30 minutos.

5. Esté pendiente de las señales de infección: enrojecimiento, dolor, ardor, hinchazón o fiebre. Llame al médico inmediatamente si se presentan cualquiera de estos señales.

6. Haga ejercicios con regularidad para mejorar siguiendo las instrucciones de su médico o terapeuta.

7. Vaya a la consulta del médico para las citas de seguimiento regulares.

8. Revise todas las áreas de sus piernas y brazos diariamente en busca de cualquier indicio de complicaciones:

• mida la circunferencia del brazo o la pierna a intervalos regulares según la recomendaciones del médico o terapeuta.

• use una cinta métrica para medir el brazo o la pierna, siempre en los mismos dos lugares.

• infórmele a su médico si el miembro de repente aumenta de diámetro.

9. La capacidad de sentir el tacto, la temperatura o el dolor en el brazo o la pierna afectada podría disminuir. Utilice el miembro no afectado para probar la temperatura del agua para cocinar o para bañarse.

10. Realice al menos cada 6 meses una pauta de tratamiento con drenaje linfático manual y al finalizar el tratamiento ajuste su media elástica al nuevo diámetro de la extremidad. Si puede permitírselo realice una vez cada 2 semanas una sesión de DLM de mantenimiento.

11. Use diariamente la media elástica de compresión extra-fuerte y repóngala cada vez que pierda la elasticidad.

12. Utilice vendajes compresivos durante la noche.

13. Controle el sobrepeso y haga una dieta equilibrada evitando grasas y carnes.

14. Si se depila es preferible una depilación definitiva con láser que depilaciones periódicas con cera o maquinilla.

15. No tome diuréticos sin control médico.

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