Qu’est ce que le pied diabétique? Quelles en sont les causes? Les symptômes? Les traitements? Toute l’information relative au pied diabétique.
Qu’est ce que c’est?
On peut le définir comme un syndrome qui affecte les personnes touchée par le diabète mellitus, et dont la manifestation clinique la plus fréquente est l’ulcère. On estime qu’environ 15% des diabétiques développeront un ulcère dans leurs extrémités inférieures au cours de leur maladie.
La définition acceptée par la Société Espagnole d’Angiologie et Chirurgie Vasculaire est « une altération de base etiopathogénique neuropathique et induite par une hyperglycémie maintenue, de telle manière que, avec ou sans coexistence d’ischémie, et avant déclenchement traumatique, produit une lésion ou ulcération du pied ».
Quelles sont les causes du pied diabétique?
Les facteurs qui ont une incidence sur ce syndrome sont nombreux : la neuropathie périphérique, la maladie vasculaire périphérique, et l’immunopathie.
La neuropathie périphérique est la principale cause du pied diabétique. Elle affecte les nerfs sensoriels (altération de la sensibilité périphérique face à des stimulus douloureux) et moteurs (atrophie des muscles du pied qui entraîne la déformation du pied, doigts en marteau, doigts en griffe, hallux valgus…). Il faut ajouter la neuropathie autonome, qui provoque un disfonctionnement de la sudation, et comme conséquence donne un pied sec, des hyperkératoses (durillons), et des gerçures dans le pied.
La maladie vasculaire périphérique chez les diabétiques, se manifeste comme une microangiopathie caractérisée par des lésions arteriosclérotiques dans plusieurs régions artérielles. Les artères des extrémités inférieures le plus souvent affectées sont celles du tibia et la fémorale profonde. L’importante calcification qui se produit dans la couche moyenne de la paroi artérielle, est une autre caractéristique importante. Ces calcifications ne sont pas obstructives mais produisent des altérations dans la détermination de l’indice cheville/bras, qu’il faut prendre en compte.
Pendant longtemps on a pensé que la microangiopathie diabétique était un facteur déterminant dans l’ischémie du pied diabétique, mais des études récentes ont démontré qu’elle n’est pas obstructive mais fonctionnelle. C’est un facteur qui peut favoriser l’infection mais qui n’est pas déterminant dans l’ischémie de l’extrémité affectée.
L’immunopathie dont souffre le patient diabétique fait référence à l’altération de la fonction leucocytaire comme conséquence de l’hyperglycémie, et par conséquent, favorise l’infection des lésions ulcéreuses.
Qu’est-ce que le pied de Charcot, ou arthropathie neuropathique de Charcot ?
C’est une arthopathie (affection des articulations) dégénérative, due à la perte de sensibilité chez les patients diabétiques. Les petits traumatismes auxquels se soumettent les articulations du pied ne sont plus perçus par le patient, et le conduiront à une déformation grave et une perte fonctionnelle du pied affecté.
Quels examens et analyses sont nécessaires pour prouver la maladie?
Il faut réaliser une inspection de l’état de la peau, des ongles et des os, dans les endroits où l’on observe des possibles difformités osseuses, un grossissement des ongles, une atrophie du tissu cellulaire sous-cutané, une disparition du duvet du dessus du pied, et des zones de pression avec hyperkératose, ou la présence de lésions ulcéreuses.
L’examen vasculaire commence par l’observation de la température cutanée et la prise de pouls dans les deux extrémités inférieures du patient. L’eco-doppler artériel permet de déterminer l’indice cheville/bras (T /B). C’est un test non invasif qui nous permet de connaître la calcification éventuelle et le degré d’insuffisance artérielle.
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INDICE T/B |
INTERPRETATIONN |
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<0,5 |
Maladie vasculaire grave |
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0,5 - 0,9 |
Maladie vasculaire modérée |
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0, - 1,1 |
Normalité |
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>1,1 |
Calcification artérielle |
Avec le monofilament de Semmes-Weinstein, on explore la sensibilité à la pression légère. C’est un instrument simple, composé d’un fil de nylon avec lequel on exerce une pression sur des points variés du pied, et on vérifie si le patient sent ou non le contact. Les points où la sensation n’est pas perçue, encourent un risque de lésion car la sensibilité de protection est perdue.
L’examen de la sensibilité vibratoire, qui est la dernière à être affectée, se réalise à laide du diapason gradué de Rydel-Seiffer
Selon les données recueillies lors de ces examens, on peut déterminer le degré de la maladie, et le risque de développer des lésions ulcéreuses.
Il existe plusieurs classifications basées sur l’extension et la profondeur des lésions ulcéreuses, comme celle de Wagner-Merrit. A partir de celle-ci, on a développé d’autres classifications plus complètes comme celles qui prennent en compte la présence de facteurs aggravants comme l’ischémie ou l’infection, comme la classification de Texas. En revanche, pour connaitre le risque de développer un ulcère, la classification la plus adéquate est celle de l’International Working Group on the Diabetic Food.
Classification de l’Université du Texas
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0 |
I |
II |
III |
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A |
Lésion pre ou post ulcéreuse complètement épithélialisée |
Blessure superficielle qui n’affecte pas le tendon, la capsule ou l’os |
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B |
Lésion pre ou post ulcéreuse complètement épithélialisée avec infection |
Blessure superficielle qui n’affecte pas le tendon, la capsule ou l’os, avec infection |
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Blessure qui pénètre jusqu’à l’os ou l’articulation, avec infection |
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C |
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Blessure superficielle qui n’affecte pas le tendon, la capsule ou l’os, avec ischémie |
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Blessure qui pénètre jusqu’à l’os ou l’articulation, avec ischémie |
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D |
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Classification de l’International Working Group on the Diabetic Foot
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Risque bas |
Sensibilité normale. Pouls palpable |
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Risque accru |
Neuropathie et/ou absence de pouls |
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Risque élevé |
Neuropathie et/ou absence de pouls, et difformités ou changements cutanés. Ulcération préalable |
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Ulcerée |
Ulcère actif |
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Urgence |
Reulcération, tuméfaction aiguë, cellulite étendue |
Qu’est-ce qui déclenche les ulcères dans le pied diabétique, et comment sont-ils?
La lésion débute ou il y a eu un traumatisme, qu’il soit intrinsèque (du à des altérations ostéo-articulaires du pied, ou a la limitation de la mobilité articulaire) ou extrinsèque ( de type physique, chimique ou thermique). Ce dit traumatisme peut ne pas être perçu par le patient, comme par exemple l’écorchure d’une chaussure, et pas conséquent retarder l’application du traitement.
Le type d’ulcère qui se développera dépend du facteur prédominant qui en est la cause :
-Ulcère neuropathique: se localise dans les zones de pression ou de frottement comme les proéminences osseuses dans la plante du pied, les tissus charnus des doigts, le talon, le dessus du pied, les articulations interphalangiennes. Il est ovale ou rond, aux bords hyperkératosiques, et une couche généralement granuleuse, sauf si elle présente des sphacèles. En général, c’est une lésion indolore, sauf si il y a eu complication infectieuse.
-Ulcère ischémique : ce sont des lésions avec une couche sphacelée ou nécrosée, douloureuses, et la peau autour de la lésion est normale. Si elles se débrident il n’apparait pas de sang, ou très peu. Elles se localisent au bout des doigts, au talon, et sur les côtés du premier et cinquième métatarsien.
-Les ulcères neuro-ischémiques sont les plus courants. Ce sont des lésions mixtes avec des signes et des symptômes vasculaires et neuropathiques.
Quand-est ce que l’on peut parler d’infection?
L’apparition de pus et deux ou plus des signes inflamatoires (chaleur, érythème, tuméfaction et induration, et douleur) indique une infection. Si il existe crépitation, fétidité, bulles hémorragiques, décoloration de la peau ou zones violacées, il s’agit d’une infection nécrosante.
Les signes et les symptomes d’affection systemique peuvent ne pas apparaitre chez ce type de patients : fièvre, perte du contrôle métabolique, frissons, tachycardie, leucocytose, et élévation de la VSG.
L’examen radiologique simple est important pour l’évaluation de l’infection osseuse (ostéite ou osteomyelite). Si l’examen radiologique est négatif, mais le doute sur l’infection osseuse persiste, il faut le souligner par une résonance magnétique ou une TAC.
Quel est le traitement des ulcères du pied diabétique?
Contrôle métabolique. Après avoir réalisé le diagnostique de l’étiopathogénie de la lésion grâce à l’exploration physique et les analyses nécessaires, le contrôle du diabète est fondamental pour terminer le traitement avec succès.
Traitement des ulcérations vasculaires: il se réalise par le biais de procédés chirurgicaux conventionnels (bypass, endartériectomie, ou amputation) ou par chirurgie endovasculaire (angioplastie transluminale percutanée, stent artériel). Parfois, on a recours à des procédures conservatrices comme l’ héparinisation ou le traitement local avec de l’urokinase.
Contrôle de l'infection. L'infection est une complication majeure des ulcères du pied diabétique en raison des altérations du métabolisme vasculaire, et peuvent donc demander un traitement systémique par antibiotiques. S'il ya des signes d'infection, il faut faire une antibiothérapie empirique et par la suite, selon les résultats de la culture et l’antibiogramme, on ajuste le traitement. Dans le cas de complication de l'infection avec des abcès, cellulite, infections nécrosantes des tissus mous et ostéomyélite, un débridement chirurgical et un drainage sont nécessaires. Cela consiste à nettoyer des tissus nécrosés et le placement des drains (Penrose).
Décharger la zone appropriée en utilisant des orthèses et des férules. Une pression accrue sur une zone du pied est parfois la source de l'ulcère et / ou la rend difficile l’épithélialisation, et est donc un aspect transcendant de la guérison. Vous pouvez utiliser des éléments de décharge temporaires, pendant la cicatrisation de la lésion: feutres adhésifs, chaussures de décharge, silicones à usage pédologique, férules préfabriquées et férules personnalisées.
Les éléments de décharge définitive sont ceux qui aident à la prévention d’ulcères et à une déformité osseuse caractéristiques du pied diabétique (orthèses plantaires et les chaussures thérapeutiques.)
Le traitement local des plaies. Le traitement appliqué aux lésions varie selon le stade ou le patient se trouve (classification de Wagner-Merrit) mais toujours en suivant les étapes suivantes:
TRAITEMENT LOCALE DES ULCERES
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Nettoyage de la plaie |
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Débridement |
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Contrôle de l'exsudat |
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Prévention et traitement de l'infection |
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Stimuler la cicatrisation et l'épitalisation |
- Nettoyage de la plaie. On l’effectue avec une solution saline, pour faciliter le déplacement mécanique des restes nécrotiques. Ce n'est que lorsque la plaie présente des signes d'infection, qu’il faut utiliser un antiseptique (povidone iodée, chlorhexidine 0,5%). Ensuite, vous devez sécher la plaie sans frotter.
- Débridement. Il est nécessaire de réaliser un débridement du chignon hyperkératosique, des sphacèles, tissus nécrosés et fibreux de la plaie, car ils favorisent la croissance des bactéries et empêchent l’épithélialisation.
Il existe différentes manières d'effectuer le débridement:
-Débridement chirurgical : à l’aide de ciseaux et/ou bistouri
-Débridement enzymatique: le produit le plus couramment utilisé est la collagénase, qui s’applique sur la plaie et se couvre d’une gaze légèrement humide.
-Débridement autolytique: est assurée par des produits tels que des hydrogels, hydrocolloïdes, alginates, et films transparents. Ils sont fondés sur le maintien d'un milieu humide sous le pansement qui permet le débridement et à la formation de tissu de granulation. C'est la méthode choisie pour les plaies avec une composante ischémique une exposition de l’os.
-Contrôle de l'exsudat. Le liquide qui génère le lit de la plaie est essentiel pour la bonne cicatrisation de l'ulcère, cependant le manque comme l’excès de cette décharge peut être mauvais. Les pansements qui aident à maintenir le bon niveau d'humidité sont les alginates ou les pansements d’hydrofibre d’hydrocolloïde.
-Prévention et traitement de l'infection. Toutes les plaies d’évolution lente sont contaminées. On peut contrôler la charge bactérienne pour prévenir l'infection grâce à l'utilisation de pansements d’argent et charbon actif. Ils n’ont pas d’effets secondaires et ne développent pas non plus de résistance comme ce qui se passe avec les antibiotiques. Devant les premiers signes de l'infection, il est indiqué l’usage d’antibiotiques topiques comme la sulfadiazine d'argent ou le nitrofurazone, tous deux létaux par les bacilles Gram + et Gram -.
-Favoriser la cicatrisation et réépithélialisation. Lorsque l’ulcère est en phase de granulation, le pansement propre sera celui qui maintiendra un environnement humide adecuat et protégera la blessure des infections. Les plus connus sont des pansements hydrocolloïdes, hidropoliméricos, ceux de silicone et de collagène.
Comment peut-on prévenir l’apparition des ulcères?
En premier lieu, il faut agir sur les facteurs de risques qui contribuent à la maladie :
- Hyperglycémie.
- Tabagisme
- Hypertension
- Dyslipidémie
Ci-dessous sont énumérés les soins de pieds nécessaires pour réduire le nombre de blessures et leur gravité.
1. L'inspection quotidienne des pieds pour détecter les lésions ampoullaires, hémoragies, macérations interdigitales. On utilisera un miroir pour inspecter la plante des pieds et le talon.
2. Avant de mettre les chaussures, inspecter avec la main, l'intérieur de la chaussure pour détecter des protubérances, des crêtes, des coutures ou des corps étrangers, qui doivent être éliminées.
3. Les chaussures doivent toujours être larges et profond. Quand il n'y a pas de déformation osseuse, on utilisera des semelles souples pour répartir la pression et, s'il y a déformation, rigide pour diminuer et distribuer les pressions anormales.
4. Changez de chaussettes et de chaussures deux fois par jour.
5. Ne jamais marcher pieds nus. Utiliser de grosses chaussures dans des endroits comme la plage ou la piscine.
6. Ne jamais utiliser des bouteilles d'eau chaude ou de coussins chauffants pour les réchauffer.
7. Ne jamais utiliser la résection des ongles incarnés ou des callosités. Aller voir un podologue.
8. Pas de précipitation pour se couper les ongles, mais les couper de forme droite et les limer doucement.
9. Se laver les pieds avec du savon et de l'eau pendant cinq minutes. Bien rincer et sécher complètement, surtout entre les orteils.
10. Avant d'utiliser l'eau chaude sur l'hygiène des pieds, mesure de la température avec le coude.
11. Appliquer une crème hydratante après la toilette.
12. Avertissez votre infirmière ou votre médecin de famille si apparition de gonflement, rougeur ou ulcération, même si elle est indolore.
<0,5 Maladie vasculaire grave
0,5 - 0,9 Maladie vasculaire modérée
0, - 1,1 Normalité
>1,1 Calcification artérielle
escrito por Jorge Lucas, junio 09, 2010
Te comento que nosotros no utilizamos drenaje linfático manual en el pie diabético. He revisado la bibliografía y no he visto nada sobre el tratamiento que nos comentas.
Un saludo.
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escrito por Eva, octubre 04, 2010
espero que me podais ayudar
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escrito por amin, noviembre 29, 2010
años es diabetico desd hace 15 años tienes una ulcera en el talon derecha lleva 3
meses mal y es muy doloroso no duerme nada por el dolor estamos poniendo
crema pero nada no mejora no sabemos lo q tenemos q hacer aver se mi puedes
ayudar me gustaria saber cual es el mejor tratamiento para ulcera de el talon .muchas gracias.
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escrito por Dr.G.España, noviembre 30, 2010
Con los datos que usted me facilita es muy difícil poder aconsejarle con cierta seguridad. Sin una exploración y sin ver la úlcera no puedo saber si se trata de una úlcera neuropática, si está sobreinfectada, si se asocia a obstrucción arterial... etc y por tanto no no le puedo aconsejar que tipo de tratamiento puede ser el más idóneo, ya que puede variar desde simples curas, antibioterapia IV, limpiezas quirúrgicas, angioplastias arteriales, by-pass, fármacos para la neuropatía,... es decir un sinfín de variables posibles.
Siento no poder serle de más ayuda.
Dr. G. España
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escrito por un invitado, junio 28, 2011
¿Que podemos hacer para tratar de quitarle el dolor?
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escrito por un invitado, junio 28, 2011
Ante todo, antes de achacarel dolor a la diabetes, hay que buscar otras posibles causas del dolor como enfermedades ortopédicas, compresiones de raíces nerviosas, obstrucciones arteriales,... etc. En cualquier caso la diabetes puede afectar a las terminaciones de los pies y producir dolor y alteraciones sensitivas. A esto se conoce como neuropatía dabética. Uno de los métodos para diagnostircala es realizar un "elctromiograma en los miembros inferiores" y si se confirma que existe esta neuropatía y es responsable de sus dolores el tratamiento con gabapentina suele mejorar la sintomatología.
Un saludo
Dr. G. España
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escrito por un invitado, septiembre 01, 2011
Tengo mi sobrina de 45 años con diabetes controlada con dieta y pastillas. Es muy ordenada en seguir su tratamiento y su glicemia esta dentro de los limites. Esto reduce la posibilidad de tener pie diabetico u otra alteracion ??
Gracias por su respuesta.
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escrito por un invitado, octubre 19, 2011
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escrito por Dr. G. España, octubre 24, 2011
En los teléfonos 914416318 y 914416322 que figuran en nuestra web pueden contactar con nosotros para concertar una cita.
Atentamente
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escrito por un invitado, noviembre 03, 2011
Luciano Herrera. Estudiante de kinesiolgia UNC