Clinica Vascular Zurbano, Varices, Tratamientos Laser, Masaje Linfatico, Cirugia Vascular, Tratamiento del Linfedema, Tratamiento Aneurisma

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Macroscopiquement, un anévrisme de l'aorte est une dilatation, généralement fusiforme, originairedu dessous des artères rénales et qui s'étend jusqu'à la bifurcation aortique et  qui touche même les artères iliaques. Microscopiquement, il correspond dans la plupart des cas à des modifications dégénératives d'athérosclérose avec une nette diminution de la couche musculaire moyenne.

Anévrisme aortique infrarénal

Les premières descriptions des anévrismes de l'aorte ont été faites par Vésale au XVI e siècle. Mais ce n'est que dans la deuxième décennie du XXe siècle que les premiers succès thérapeutiques ont été obtenus par Matas en 1923, il a été le premier à réaliser la ligature d'un anévrisme de l'aorte avec succès, d'autres tentatives ont été tentées pour obtenir l'occlusion de l'anévrisme par l'insertion de fils à l'intérieur ou autour du colletet du front de l'anévrisme avec des matériaux qui produisaient une réaction inflammatoire et qui stoppaient la croissance de l’anévrisme(Albert Einstein 1948) mais ce n’est pas avant 1951 que ces techniques posèrent les bases actuelles des traitement des anévrismes aortiques.

QU'EST-CE QU'UN anévrisme infrarénal?

Macroscopiquement, un anévrisme de l'aorte est une dilatation, généralement fusiforme, originaire du dessous des artères rénales et qui s'étend jusqu'à la bifurcation aortique et  qui touche même les artères iliaques. Microscopiquement, il correspond dans la plupart des cas à des modifications dégénératives d'athérosclérose avec une nette diminution de la couche musculaire moyenne.

Les anévrismes de l’aorte sont-ils fréquents ?

Normalement utilisé pour diagnostiquer précocement  dans la septième décennie de la vie, mais les progrès des techniques radiologiques, l'utilisation généralisée de ces tests pour d'autres maladies et l'intérêt accru de la population pour leur état de santé a permis d’anticiper la detection d’anévrisme d'une ou deux décennies. Le ratio est de 1 femme pour 4 hommes, et la prévalence est estimée à 2%-5% des hommes de plus de 60 ans. En rapportant ces taux à la population espagnole, environ 150.000 personnes développent un anévrisme aortique avec des taux élevés de morbidité et de mortalité. Rappelons que la rupture d'un anévrisme se produit dans 7 cas sur 100.000 habitants et est la dixième cause de décès chez les hommes de plus de 55 ans.

Nous sommes donc face à une pathologie commune, en particulier chez les hommes, associée à une population vieillissante, une mauvaise alimentation et des habitudes d'hygiène, potentiellement dévastatrice, associée à des coûtséconomiques et sociaux élevés.

Quelles sont les influences de la formation des anévrismes de l’aorte ?

De multiples facteurs influent sur sa pathogénie.

L'aorte a un calibre se rétrécissant de son origine jusqu'à sa bifurcation dans les artères iliaques. Ce changement entraîne une augmentation de la pression tangentielle au niveau l'aorte inrarénal. En outre, à ce niveau il ya moins de couches de fibres élastiques dans sa paroi et d’une élasticité plus faible. Enfin, les vasa vasorum sont quasiment absentes au niveauinfrarénal. Ces trois facteurs associés à d'autres modifications favorisent le développement d'anévrismes.

L'association de l'anévrisme,  de l'hypertension du tabagisme, ainsi que des modifications dégénératives athéromateuses locales, coronaires et cérébrales appuyent simultanément l’ étiologie artérioscléreuse coronaire et cérébral, mais la controverse est établi après la publication de plusieurs études épidémiologiques suggérant que l'athérosclérose et les anévrismes ont des processus qui coïncident, mais pas similaires. D'autres mécanismes qui sont associés à des anévrismes sont des modifications génétiques qui se manifestent par la dégénérescence de la matrice de la structure de l'élastique et du collagène dans la paroi aortique.

Quelles seraient les causes des anévrismes ?

Dans 90% les anévrismes «dégénérant» seront traités, que  l'athérosclérose soit ou non la cause première. Les implications moins fréquentes sont: la nécrose kystique médiane, l'artérite, le tissu conjonctif, les traumatismes, les infections et les dissections.

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Ce que cliniquement, nous attendons des anévrismes aortiques?

Les cas symptomatiques présentent habituellement des douleurs abdominales ou lombaires diffuses et vagues, qui dans le cas de l'augmentation rapide du diamètre de l'anévrisme peuvent être plus intenses et localisées à l'épigastre avec un rayonnement vers l'arrière. La douleur peut être liée à la compression des structures adjacentes, en particulier à l'érosion de la face antérieure des corps vertébraux lombaires. Des symptômes gastro-intestinaux tels que ballonnements, des nausées et perte de poids sont dus à la compression de l'intestin, généralement au niveau du duodénum. L’hydronéphrose est plus fréquente dans l’anévrisme inflammatoire et iliaque. L’obstruction urétérale complète est rare. Il peut également se produire d’un thrombus mural,une embolisation des membres inférieurs et un débutd’anévrisme comme une ischémie aiguë des membres inférieurs. Une thrombose aiguë d'un anévrisme peut aussi survenir, surtout si elle est associée à une maladie obstructive des artères iliaques.

La façon la plus commune pour diagnostiquer un anévrisme symptomatique est au moment de la rupture. Cela se produit souvent dans le rétropéritoine et présente la triade mortelle, douleurs abdominales ou maux de dos et masse pulsatile épigastrique. Le choc peut être minime ou absent, selon le degré de l'hémorragie initiale. La douleur est intense, constante et ne varie pas avec l'emplacement. L'irradiation est commune aux organes génitaux. La rupture dans le duodénum (fistule aorto-entérique) ou la veine cave inférieure (fistule aorto-cave) est moins fréquente. Le premier est présenté avec hématémèse et méléna abondant dans la seconde avec une insuffisance cardiaque soudaine et massive.

COMMENT diagnostiquer l'existence d'un anévrisme?

La simple palpation d'une masse pulsatile épigastrique peut nous faire suspecter un anévrisme. Toutefois, ce geste effectuéseul peut donner de nombreux faux positifs et négatifs, il est nécessaire de confirmer la suspicion clinique avec d'autres méthodes de diagnostic: l'échographie (Doppler) est devenue la méthode de choix pour le diagnostic des anévrismes abdominaux ensuite,  l’étude peut être complétée avecunAngioTacou un TAC de toute l'aorte thoraco-abdominale afin d'évaluer plus précisément où commence et où finit l'anévrisme, sa relation avec les structures voisines (veine cave inférieure, veine rénale gauche, duodénum, uretère) et les artères viscérales. L'IRM est une autre technique qui fournit des informations similaires à la précédente. L'angiographie est couramment utilisée par certaines équipes et serait même indiqué systématiquement quand il existe des cas de maladie artérielle obstructive MM.II., d’ischémie mésentérique probable, d'hypertensionvasculo-rénale, d’insuffisance rénale, de respirations abdominales inexpliquées, de suspicion d'extension de l’anévrisme surrénales, de rein en fer à cheval manifeste ou quand dans certains cas, on envisage un traitement endovasculaire.

Quel traitement pouvons-nous proposer aux patients présentant un anévrisme aortique ?

Initialement, le traitement d'un anévrisme est une intervention chirurgicale, soit par chirurgie ouverte soit par voie endovasculaire, mais dans ce dernier cas, seulement si le risque de décès lié à la rupture est plus élevée que la morbidité associée à la chirurgie elle-même.

Le risque de décès par rupture d'anévrisme est directement liée à son diamètre, et la survie à 5 ans d'un anévrisme de moins de 6 cm est de 48% comparativement à seulement 6% pour les anévrismes de 6 cm de diamètre et plus.

Chez les patients diagnostiqués avec un anévrisme de l'aorte et non traités, 35% des décès sont dus à la rupture en elle-même (16% chez les enfants pour un diamètre de moins de 6 cm et 51% pour un diamètre de plus de 6 cm), suivie par 17% des décès dus aux maladies coronaires. La croissance moyenne d'un anévrisme de l'aorte est de 0,4 cm par an.

Étant donné le taux élevé de rupture et la mort subséquente de l’anévrisme aortique infrarénal, le traitement de choix doit être chirurgical. Le risque de décès péri-opératoire variant de 1% à 10% selon l'âge du patient, les maladies concomitantes y de la técnica quirúrgica usada, pero si el aneurisma es síntomático el porcentaje asciende la 18% y si es roto a más del 40% de los que llegan a quirófano. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en estos pacientes ya es responsable de más de la mitad de los exitus.

Est généralement considéré comme facteur de pronostics négatifspour les résultats de la chirurgie, les preuves d'athérosclérose ailleurs dans l'organisme, l’hypertension mal contrôlée, l’insuffisance rénale avec une créatininémie supérieure à 3,5, l'emphysème, les MPOC et l'obésité morbide.

Le traitement par chirurgie ouverte se fait par l'approche de l'anévrisme par une incision abdominale, soit par l'intermédiaire du péritoine (laparotomie) ou dans la zone périphérique (rétropéritonéale), la dissection du collet de l'anévrisme et des artères iliaques, le clampage de l'aorte et des artères iliaques, l'ouverture sac anévrysmal et son remplacement par une prothèse synthétique droite ou ramifiée qui est cousue aux segments artériels sains au-dessus et en dessous de l'anévrisme. Après l’intervention, pratiquée sous anesthésie générale, un suivi post-opératoire dans une unité de soins intensifs est nécessaire au moins pendant les 24 premières heures.

Ces dernières années, diverses améliorations ont été introduites dans presque tous les aspects liés au traitement des anévrismes de l'aorte:

- Tout d'abord, un diagnostic précoce fait gagner près d'une décennie dans la découverte de l’anévrisme et évite que sa première manifestation soit la rupture

-D’un autre côté, l’échographie, ou les explorations radio-isotopiques (thallium / dipyridamole ou échocardiographie / dobutamine) ont une sensibilité et une spécificité assez élevé pour permettre de détecter une grave maladie coronarienne et de prendre des mesures correctives afin éviter qu'elle ne reste la principale cause de décès dans la prise en charge péri-opératoire de la chirurgie aortique.

- Sur le terrain anesthésique, deux grands changements dans les tendances se sont produits, en plus des améliorations apportées par les nouveaux médicaments : l'anesthésie est réalisée, comme si tous les patients présentaient des risques coronariens en utilisant simultanément un cathéter épidural associé à l'anesthésie générale.

- Parmi les techniques chirurgicales en chirurgie ouverte, l'approche rétropéritonéale de l'anévrisme a été popularisée car lui sont attribués un certain nombre d'avantages péri-et post-opératoires comme éviter la manipulation intestinale, maintenir l'intégrité du péritoine postérieur en évitant les possibles fistules aorto-duodenales, un meilleur contrôle du collet anévrisme, des douleurs abdominales basses et des Iléus paralytiquespost-opératoires, ainsi que des symptômes respiratoires moindres que la laparotomie médiane.

- Enfin, la découverte des deux dernières décennies est le traitement endovasculaire des anévrismes. La technique consiste à insérer dans une artère fémorale un guide qui atteint le collet de l'anévrisme et permet le déploiement d'un stentcouvert qui scelle l'anévrisme et l'ancre dans une des artères iliaques, puis à travers l'artère fémorale controlatéral l'introduction d'un second stent qui correspond au premier. (Pour plus d'informations, consultez les traitements endovasculaires)

Après les premières années d'expérience et avec des dispositifs de plus en plus faciles à manipuler ainsi que plus sûr, nous avons maintenant un volume suffisant de cas pour comparer les avantages et les inconvénients de la chirurgie endovasculaire par rapport à une chirurgie ouverte.

AVANTAGES

Le traitement endovasculaire peut être réalisé chez les patients à haut risques avec un taux de mortalité plus faible.

La moyenne de tempsdes interventionsest plus courte avec des équipes expérimentées.

Il exige moins de transfusion sanguine, voire pas du tout.

Il ne nécessite pas d'anesthésie générale.

Le séjour post-opératoire est habituellement de moins de 72 heures.

Post-chirurgie moins douloureuse avec une récupération plus rapide des patients.

Il ne nécessite pas de soins intensifs post-opératoires

L’implantation d’un stent requiert des critères morphologiques plus stricts : seulement 40% des patients peuvent être candidat pour cette technique.

INCONVENIENTS

Le manque de précision des appareils radiologiques numériques en chirurgie.

3% des cas échoue dans la tentative de placement et doit être soumis à la chirurgie ouverte.

Environ 20% des cas vont vers des complications liés à des fuites à moyen terme.

Il ne réduit pas la mortalité moyenne, sauf dans le groupe de plus de 75 ans ainsi que pour les patients souffrant de graves maladies associées.

On ne connait pas l'effet du temps sur la « fatigue des matériaux" que nous mettons en œuvre ou si l'évolution des changements morphologiques affectera le collet de l'anévrisme avec le stent implanté chez des patients jeunes avec une grande espérance de vie.

Le coût élevé de l'endoprothèse.

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