Clinica Vascular Zurbano, Varices, Tratamientos Laser, Masaje Linfatico, Cirugia Vascular, Tratamiento del Linfedema, Tratamiento Aneurisma

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Les deux principaux axes qui ont été les plus développés dans la médecine de la seconde moitié du 20^ème siècle sont la recherche de diagnostics plus sûrs et de traitements moins traumatisants. Les pathologies artérielles sont probablement celles qui ont le plus bénéficié des avancées, et dans les 25 dernières années on a développé ce qu’on appelle les traitements endovasculaires.

Ils sont appelés ainsi parce qu’ils agissent sur la maladie vasculaire de l’intérieur du vaisseau lui-même. Ils comprennent actuellement un grand groupe d’actions comme les angioplasties, l’implantation d’endoprothèses (stents), la fibrinolyse intra-artérielle, l’embolisation et plus récemment, la mise en place d’endoprothèses dans le traitement des anévrismes.

Actuellement, le traitement prédominant dans la prévention des anévrismes est une intervention chirurgicale avec implantation de prothèse. Cette technique est associée à un faible niveau de mortalité (compris entre 1,4 et 6,5%) en chirurgie préventive et autour de 50% pour les anévrismes rompus.

Durant les années 80, a été testée avec succès dans diverses expérimentations animales, la possibilité de traiter des anévrismes par des moyens endovasculaires. Le premier anévrisme aortique infrarénal traité par voie endovasculaire sur un être humain a été réalisé par Juan Parodi en 1990 à Buenos Aires sur un patient avec un fort risque chirurgical. Depuis lors, il a perfectionné et diffusé largement cette technique, et, à ce jour, plus de 7000 patients avec un anévrisme thoracique infrarénal ont été traités par cette méthode dans le monde entier. L'objectif du traitement endovasculaire est de prévenir la croissance et la rupture de l'anévrisme. La technique consiste en l’implantation d’une prothèse par voie endovasculaire afin d’exclure le sac anévrismal du flux sanguin et de renforcer la paroi de l’aorte au niveau du collet. Ce système ne peut seulement être opéré que si nous n’avons que peu de vaisseaux pour qui la paroi du collet n’est pas ectasique, ayant une longueur suffisante et de bonne qualité (sans thrombus ni calcifications).

AVEC CETTE PERSPECTIVE, PEUT-ON CONSIDERER QUE LE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE MARQUE LE POINT FINAL DES TRAITEMENTS DES ANEVRISMES AORTIQUES ?

Pour répondre à cette question, nous devons évaluer ce que nous savons sur les anévrismes, ce que sont les stents, comment sont-ils implantés ? Qu’est-ce qui présente des complications ? Et comment vont-ils évoluer à moyen et long terme ?

ANEVRISME ET MORPHOLOGIE

Les anévrismes sont des renflements dans toutes les couches de la paroi de l'aorte. Ces parois sont habituellement tapissées d’un abondant matériel thrombotique, et très souvent, il existe une implication dans l’anévrisme d’une ou des deux artères iliaques communes. Ainsi, la présentation morphologique est divisée en cinq groupes :

A. – Il s’agit d’un anévrisme infrarénal avec un bon collet bien en dessous de l’origine des artères rénales et au-dessus de l'origine des artères iliaques primitives.

B. – Identique au groupe A, mais avec un collet au-dessus de la bifurcation aortique.

C. – Dans ce cas, nous trouvons un bon collet des artères rénales à l’anévrisme, mais cela affecte le reste de l’aorte infrarénal et des deux artères iliaques, en suivant la bifurcation iliaque.

D.- Comme pour le groupe C, mais avec des implications à l’origine des iliaques externes et internes.

E.- Ce sont les anévrismes qui n’ont pas de collet en dessous des artères rénales.

Hormis ces 5 groupes, en se référant à la forme de l’anévrisme, nous devons prendre en compte la disposition et la santé de l’aorte et des artères iliaques avec une attention toute particulière aux angles qu’elles présentent. Angles qui peuvent entrainer une contre-indication à la pose d’un stent

ENDOPROTHESES (STENTS)

Jusqu’en 1992, les endoprothèses étaient fabriquées manuellement par chaque chirurgien et se composaient principalement d’un stent (treillis métallique qui peut être étiré à un certain diamètre) suturé à une prothèse synthétique, et compressé à l’intérieur d’un long tube semi-flexible (gaine) qui permettait la pose et la libération de l’endoprothèse dans le sac anévrysmale en le rejetant à l’extérieur. Le processus de fabrication était assez complexe et les accidents pendant la pose courants. Depuis 1992, les industriels ont commencé à élaborer différents modèles présentant les caractéristiques suivantes :

• Auto-déploiement du stent avec une grande résistance radiale pour le fixer au col anévrysmal.
• Matériel prothétique fin et résistant.
• Introduction de plus petit calibre et d’une plus grande flexibilité.
• Facilité d’implantation.

Pour le moment, le type de stent le plus populaire pour arriver à ces objectifs est composé de Nitinol (alliage de nickel et de titane), et ceux se trouvant sous forme super élastique ou à mémoire thermique (qui se déploie au contact du sang) sont les plus utilisés. Ces endoprothèses sont placées dans différentes positions suivant le modèle commercial disponible ; ainsi, nous en trouverons certains localisés uniquement au bout du greffon ou sur toute la longueur de celui-ci, ou bien qui est cousu à l’intérieur ou à l’extérieur de celui-ci.

Différents matériaux sont utilisés pour confectionner le greffon mais les plus communs sont en polyester et dans une moindre mesure en PTFE.

Actuellement deux grand types de prothèses sont utilisés pour ces procédures :

• Les prothèses – stents : la fixation pour ce type de prothèse aux collets proximal et distal se réalise au moyen d’un maillage métallique (stent).
• Les stents couverts : la structure métallique de la prothèse ne se limite pas aux extrémités de la prothèse, mais couvre toute sa longueur, de sorte que les  complications sont évitées dans la trajectoire de la prothèse de même que la migration postérieure.
• Le stent ainsi que l’armature complète peuvent être en métal ou en alliage à mémoire de forme (Nitinol). Son expansion est soit spontanée, soit réalisée grâce à un ballonnet gonflable.

Trois sortes de stents sont principalement utilisés :

• Le tube aorto-aortique : Il maintient le même diamètre sur toute sa longueur et son utilisation est maintenant limitée au segment de l’aorte thoracique ou des artères iliaques ou fémorales.
• Les prothèses bifurquées : la plus utilisée dans les anévrismes aortiques infrarénaux avec ou sans implication iliaque.
• Les prothèses coniques : La prothèse est une ligne droite qui correspond au diamètre du collet aortique et qui s'adapte au plus faible diamètre de l'artère iliaque, ce by-pass met en œuvre un ilium Aoto-verso. Dans ces cas, des dispositifs sont nécessaires pour réaliser l’occlusion de l’iliaque controlatéral et sont parfois associés à une chirurgie de contournement fémoro-fémoral.

TECHNIQUE D’IMPLANTATION

Actuellement, et dans l'attente de nouveaux développements qui se préparent, la forme basique de l'implantation du stent se présente comme suit:

1. Patient sous anesthésie générale, rachianésthésie ou même locale.
2. Dissection d’une artère fémorale et approche percutanée de la controlatéral ou dissection des deux artères fémorales.
3. Introduction des cathéter-guides par approche fémorale
4. Etude angiographique pour localiser les limites de l’implantation du stent.
5. Implantation du corps et du bras de l’endoprothèse.
6. Par  l'approche controlatérale, implantation de l'autre branche du greffon.
7. Contrôle angiographique afin de vérifier le  bon placement de stent et de l'absence de fuite de contraste dans le sac anévrismal.
8. Fermeture de l’approche fémorale.

RESULTATS ET COMPLICATIONS

Étant donné que la première prothèse a été implantée il y a environ 20 ans, nous n'avons pas encore de résultats à long terme, de fait, ce qui ressort de  toutes les études est la nécessité d'une courbe d'apprentissage, et que la prothèse initiale, de fabrication artisanale, a plus de complications que celles de conception actuelle et industrielle

La mortalité précoce varie de 0 à 12,5% des patients, en particulier en ce qui concerne les facteurs de risque du malade et la courbe d'apprentissage du chirurgien.

Le taux de conversion à la chirurgie ouverte pour les pires complications est de 15%.

Les complications periopératoires sont de l’ordre de 5 à 30% et sont généralement associées à des complications locales dans l'approche chirurgicale, mais quand une rupture d'anévrisme se produit au cours de la procédure, la mortalité est pratiquement à 100%.

Les fuites sont définies comme la persistance d'un flux circulant dans le sac anévrismal et sont un signe de mauvais pronostic dans la prévention de la rupture tardive. Si vous avez une mauvaise indication (prothèse adaptée au profil anatomique du patient), ou un défaut d'implantation qui sont généralement identifiés dans l'étude peropératoire -A et B-, ils peuvent être corrigés immédiatement avec des procédures endovasculaires ou chirurgicalement. Dans certains cas, les fuites sont dues au début du reflux des artères collatérales dans le sac anévrismal –D- (a. mésentérique inférieure ou lombaire) et la plupart d'entre elles se thrombosent spontanément dans les semaines suivant l'implantation de l'endoprothèse. Les fuites sont découvertes tardivement, alors que les vérifications initiales étaient normales, en raison de l'ouverture des collatérales, de la perte de coaptation an niveau des collets, du déplacement des segments de l'endoprothèse ou de la rupture du matériel par une "fatigue" mécanique -C -. Ce type de fuite doit être traité dans tous les cas, soit par des procédures endovasculaires, soit par de la chirurgie ouverte.

RESUME

Les stents représentent une percée dans le traitement des anévrismes de l'aorte en augmentant le nombre de patients qui peuvent bénéficier du traitement des anévrismes par une chirurgie peu invasive, une durée d'hospitalisation plus courte et une diminution de la morbidité initiale ; mais par contre, ce qui représente une diminution de la mortalité, nécessite une surveillance accrue de l'évolution, plus de complications arrivent tardivement et le coût de la prothèse est nettement au-dessus de celles implantées chirurgicalement.

Des études récentes comparant les grandes séries de traitements chirurgicaux des anévrismes de l'aorte (Medicare) et les traitements endovasculaires (Eurostar) montrent que les grands bénéficiaires de cette technique sont principalement: les patients âgés (> 75 ans), ceux qui ont des facteurs de risques multiples (maladies cardiaques, maladies respiratoires, le diabète, l'obésité sévère ...) et ceux avec un abdomen hostile (multiples opérations abdominales).

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