Tratamiento Integral de Patologías Vasculares

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ANEURISMAS TORACOABDOMINALES

DEFINICIÓN

Cuando el segmento enfermo se extiende desde la aorta torácica descendente hasta la aorta abdominal hablamos de ANEURISMAS TORACOABDOMINALES.

La aorta toracoabdominal tiene unos 40 cm de longitud y un diámetro que oscila entre 23 mm en la porción proximal y 14 mm a nivel de la bifurcación aórtica. Para que consideremos que la aorta es aneurismática debe sobrepasar los 35 mm de diámetro o el doble del diámetro de la aorta adyacente sana. Precisan ser tratados solo aquellos que sobrepasan los 50 mm de diámetro.

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ETIOLOGÍA

La etiología de estos aneurismas, por orden de frecuencia, es: enfermedad degenerativa de la media (necrosis quística de la media, degeneración mixoide o mixomatosa, aorta senil y síndrome de Marfan), disección aórtica, aterosclerosis, aortitis, infección y traumatismo. Todas estas causas presentan formas macroscópicas o microscópicas específicas pero el resultado final es una dilatación progresiva de la aorta y las manifestaciones clínicas que de ello se derivan.

EPIDEMIOLOGÍA

La supervivencia a los 2 años es del 24%-28% y a los 5 años del 7%-19%. La mitad de las muertes se produce por la ruptura del aneurisma toracoabdominal (5 de cada 100.000 habitantes). Según estos datos en España existen aproximadamente 4.000 personas con este tipo de aneurisma.

La mayoría de estos aneurismas son difusos y fusiformes, excepto los micóticos y los post-traumáticos que suelen ser saculares. Los primeros se presenta en el cayado de la aorta y en el origen de las arterias viscerales en la aorta abdominal, los segundos se detectan a nivel del istmo aórtico, inmediatamente por debajo del origen de la arteria subclavia izquierda.

CLASIFICACIÓN

La extensión y forma del aneurisma condiciona la vía de abordaje quirúrgico y la longitud y tipo de sustitución protésica que debe realizarse. La clasificación que mejor adapta los hallazgos morfológicos con la toma de decisiones quirúrgicas es la de Crawford que divide a los aneurismas toracoabdominales en cuatro grupos según su localización:

  • Tipo I.- Afecta a la aorta torácica descendente y a la porción superior de la aorta abdominal ( 25% ).
  • Tipo II.- Afecta a la aorta descendente torácica y a casi toda la aorta abdominal ( 29% ).
  • Tipo III.- Afecta a la porción distal de la aorta torácica descendente y a casi toda la aorta abdominal ( 23% ).
  • Tipo IV.- Afecta a toda la aorta abdominal, incluida la salida de las arterias viscerales (23% ).

CLÍNICA

Los aneurismas toracoabdominales pueden permanecer asintomáticos durante años pero antes de romperse y producir la muerte puede presentar: dolor torácico, costal, abdominal o lumbar por compresión de estructuras vecinas y erosión de los cuerpos vertebrales; disnea, tos o neumonitisdistal por compresión traqueal o bronquial; hemoptisis por erosión bronquial o pulmonar; disfagia y/o hematemesis por compresión y erosión del esófago; hemorragias digestivas intermitentes o masivas por erosión del duodeno; ictericia por compresión de la vía biliar; ronquera por parálisis del nervio vago secundaria a tracción del nervio recurrente a nivel del cayado; paraparesia o paraplejía en caso de compresiones medulares o por trombosis de las arterias espinales, aunque este síntoma es mas frecuente en las disecciones aórticas; en situaciones poco frecuentes se ha diagnosticado insuficiencia cardiaca aguda por fístulas aorto-cava; por último son frecuentes las embolizaciones dístales o las oclusiones crónicas de arterias viscerales.

En nuestra experiencia las presentaciones más frecuentes son asíntomaticos, rotos y dolor de espalda o lumbar.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico suele ser casual ya que tienen escasas manifestaciones clínicas o en la exploración física la parrilla costa costal impide su palpación.

En la Rx simple de tórax se puede detectar un ensanchamiento mediastínico con bordes calcificados. Los métodos diagnósticos más fiables son la RNM y el TAC ya que nos permiten detectar la localización, tamaño, extensión y relaciones anatómicas de los aneurismas toracoabdominales. Su información es escasa en cuanto a lesiones asociadas (20%) en sus ramas viscerales, pero es posible que el TAC helicoidal con adecuados programas vasculares y reconstrucción 3D aporte información valiosa de estos vasos.

La arteriografía con inyección de contraste a alta presión se utiliza en pacientes seleccionados para valorar la localización de las ramas de la aorta, pero se debe ser especialmente prudente en pacientes con historia de insuficiencia renal ya que el contraste puede empeorarla. Previo a la arteriografía los pacientes deben ser tratados con manitol y sueros.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES

Algo mas de una tercera parte de los pacientes con aneurisma toracoabdominal tiene algún otro aneurisma, especialmente en aorta ascendente y arco aórtico. Teniendo en cuenta la edad de los pacientes es frecuente que estén presentes enfermedades cardiorespiratorias e insuficiencia renal en un 20% de los casos es necesario realizar corrección quirúrgica de lesiones en arterias viscerales. Fístulas aorto-entéricas, aorto-cava, cáncer o úlcus péptico son menos frecuentes pero excepcionales.

TRATAMIENTO

El tratamiento va a depender fundamentalmente del diámetro máximo del aneurisma, localización etiología y de las manifestaciones clínicas. Por debajo de 50 mm de diámetro suelen ser asintomáticos y el riesgo de ruptura es muy bajo e inferior a la morbimortalidad del tratamiento quirúrgico. A partir de 60 mm de diámetro de la posibilidad de que la ruptura del aneurisma sea la causa de muerte del paciente es del 38% en los 2 años siguientes al momento del diagnóstico. Con el tratamiento quirúrgico y en unidades entrenadas y adecuadamente dotadas se consigue supervivencias del 70% y 60% a los 2 y 5 años respectivamente.

Las indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico son:

  • Ruptura
  • Síntomas derivados de las compresiones y erosiones de las estructuras vecinas
  • Diámetro mayor de 60 mm en paciente con síndrome de Marfan y mayores de 65 mm en los que no lo padecen
  • Aumento del diámetro mas de 1 cm al año.

Son contraindicaciones para la cirugía:

  • Relativa, tener >80 años
  • EPOC severo
  • cáncer con escasa supervivencia

Estudios preoperatorios

Posiblemente la cirugía de un aneurisma toracoabdominal sea el mayor desafío técnico y la cirugía más agresiva de toda la patología cardiovascular. Por la edad y por las patologías asociadas arriba mencionadas es imprescindible una cuidadosa valoración de los factores de riesgo de los pacientes para realizar una selección y preparación preoperatoria. en general a todos los pacientes se les realizará:

    • Espirometría.
    • Estudio de la función renal.
    • Eco-doppler de troncos supraaórticos.
    • Estudio cardiológico completo: ECG, ecocardio/dobutamina vs talio/dipiridamol cardiaco y coronariografía si los estudios previos hace sospechar algún grado de isquemia coronaria.
    • Estudio analítico : hemograma, iones, bioquímica y coagulación.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Los pacientes seleccionados serán candidatos al tratamiento quirúrgico. La técnica habitual será la sustitución del aneurisma por una prótesis sintética tubular a la que se reimplantarán las arterias intercostales y viscerales del paciente. En caso de aneurismas saculares no muy extensos puede realizarse la resección del saco aneurismático y el cierre de la aorta mediante un parche sintético.

Durante la cirugía y el postoperatorio gran parte de las medidas técnicas que se adopten serán para prevenir las principales complicaciones de esta intervención: fracaso cardiaco, insuficiencia renal e isquemia medular. Para conseguir minimizar estas complicaciones, fatales en muchos casos, es básico la monitorización operatoria y la actuación anestésica. Todos los pacientes llevarán:

  • ECG continuo.
  • Monitorización permanente de presión arterial bilateral.
  • Líneas venosas central y periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos.
  • Tubo endotraqueal de doble luz para colapsar pulmón izquierdo.
  • Sondaje vesical para diuresis horaria.
  • Catéter de Swan-Ganz. . Control térmico.
  • Catéter subaracnoideo lumbar Monitorización de presión de LCR.
  • Se utilizarán de forma sistemática manta térmica y recuperador celular.

En los últimos tiempos se extiende el uso de ecocardiografía transesofágica peroperatoria en los pacientes con patología cardiaca compleja y medición de potenciales evocados somatosensoriales para detectar signos precoces de isquemia medular.

Una vez monitorizado al paciente se coloca en decúbito lateral derecho y se realiza una toraco-freno-laparotomía para poder abordar y controlar toda la aorta torácica descendente y abdominal. El nivel y extensión de la incisión dependerá del de tipo de aneurisma (clasificación de Crawford antes mencionada). Una vez controlada la aorta se procede al clampaje de la misma y a la sustitución protésica. Existen distintas escuelas que abogan por métodos diferentes para evitar la isquemia medular y renal durante este tiempo. Aquellos que calculan que el clampaje aórtico no superará los 30 minutos no suele realizar ningún método de protección, si se va a superar este tiempo algunos son partidarios de soportes parciales con derivaciones entre aurícula izquierda y arteria femoral, otros son partidarios de hipotermia profunda y parada circulatoria o de utilizar derivaciones heparinizadas como el shunt de Gott, etc... en todos caso estas técnicas dependen del tipo de aneurisma y de la habilidad técnica del equipo quirúrgico.

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En los últimos años se está investigando opciones de tratamientos menos agresivos mediante procedimientos endovasculares puros o “hibridos”, mezcla de cirugía abierta y endovascular. Los resultados parecen prometedores pero aún estamos lejos de procedimientos seguros, con baja tasa de complicaciones y duraderos en el tiempo.

RESULTADOS

La mortalidad hospitalaria oscila entre el 6 y el 12% en la cirugía electiva, del 20-22% en la cirugía urgente y más del 50% en los aneurismas rotos.

En cuanto a la morbilidad asociada una tercera parte de los pacientes precisan intubación prolongada.

La insuficiencia renal está presente entre el 4 y el 40% de los casos, dependiendo de la serie consultada, pero el factor de mal pronóstico es la necesidad de diálisis ya que la mitad de ellos fallecen.

La isquemia medular con paraparesia o paraplejía asociada se presenta entre el 4 y el 27% de los operados aunque las medidas de protección medular que se utilizan en los últimos años parecen que nos acercan al margen inferior del abanico.

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Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina  de la Universidad de Sevilla en Julio de 1.980.

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