Tratamiento Integral de Patologías Vasculares

DOCTORES .

CUIDADOS DE PORT-A-CATHs

PARA MAS INFORMACIÓN DESCARGAR GUIA DE USO DE PORT-A-CATHS (448.94 MB).

Un reservorio es un dispositivo radiopaco con base de titanio y una membrana de silicona biocompatible alojado bajo la piel y que está conectado a un tubo largo y flexible (catéter) situado en el interior de una vena central ( generalmente vena cava inferior ). Este catéter podemos considerar dos partes: un extremo alojado en la vena cava superior o aurícula derecha y el otro extremo que se tuneliza subcutaneamente y está conectado al reservorio a unos 10 cm por debajo de su inserción en la vena. Esto nos permite que el el reservorio sea fácilmente accesible a la punción y que, en cambio, la punta del catéter se aloje en una vena de gran calibre que no se verá afectada por la medicación que se administre a través del reservorio.

PROCEDIMIENTO DE IMPLANTE

Se realiza mediante anestesia local y a través de una punción se canaliza una vena subclavia o yugular y se introduce el catéter hasta dejar la punta en la posición deseada bajo control radiológico. Posteriormente se realiza una incisión unos centímetros por debajo de la clavícula y por debajo de la piel se hace un bolsillo subcutáneo donde se se coloca el resorvorio y y se conecta al catéter que previamenta habíamos colocado.

El procedimiento se realiza en quirófano, con las adecuadas medidas de asepsia y bajo control radiológico. Dura habitualmente unos 15 o 20 minutos y es ambulatorio.

CUIDADOS PRE Y POST-OPERATORIOS INMEDIATOS A LA INSERCION

Preoperatorios:

    • Informar del procedimiento al paciente y familia.
    • Analítica (hemograma y coagulación). Es recomendable no realizar el procedimiento si las plaquetas no son superiores a 20.000.
    • Rasurado.

Postoperatorio:

    • Rx control. El implante se realiza bajo control radiológico.
    • Al finalizar el procedimiento se verifica el correcto funcionamiento extrayendo sangre, que debe refluir con facilidad.se inyectan en el reservorio 10 cc de suero salino heparinizado.
    • Habitualmente la incisión infraclavicular se sutura con una intradérmica y no precisa ser retirada. Si existe algún sangrado persistente se debe retirar el apósito y revisar la herida. Generalmente se suele solucionar con compresión local durante unos minutos.
    • En el informe de alta se adherirán las pegatinas que identifican el dispositivo implantado en cada paciente.

Cuidados postoperatorios:

Se recomienda al paciente realizar diariamente lavados con agua y jabón neutro comenzando en el borde del cuero cabelludo y descendiendo  hacia la zona quirúrgica y en los primeros días aplicar betadine sobre la incisión.

Manejo:

Material necesario:

Gasas estériles, jeringas 5 cc con suero fisiológico, suero heparinizado, Betadine y aguja tipo Huber con llave de 3 pasos.

Procedimiento:

    1. lavado de manos con solución antiséptica y guantes estériles.
    2. Preparación del material para la punción: jeringa con heparina, aguja y llave de 3 pasos previamente purgadas.
    3. Desinfección de la piel sobre el reservorio con Betadine.
    4. Localización del dispositivo mediante palpación, sujetarlo entre los dedos  e insertar la aguja perpendicularmente hasta notar un tope metálico.
    5. Aspirar para comprobar el reflujo y que estamos realmente en el interior del dispositivo y conectar a un sistema de sueros.
    6. Si no va a utilizarse lavar con 20 cc de suero fisiológico y sellar con 3 cc de heparina.  En caso de que el reservorio se esté utilizando para antibioterapia pautada este procedimiento se realizará cada 24 horas. Si el paciente se va de alta o se prevé que no se utilizará el dispositivo en mucho tiempo este procedimiento hay que realizarlo cada 21 días.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO

Las mas frecuentes están relacionada con posibles infecciones locales en torno al reservorio ( enrojecimiento, aumento local de temperatura y dolor en la zona quirúrgica ), infección del catéter ( fiebre por las tardes, mal estado general, leucocitos ), trombosis venosa ( aumento del diámetro de la extremidad y fosa supraclavicular, aumento de la red venos superficial, dolor, febrícula ), trombosis del catéter ( no refluye sangra y mucha resistencia al administrar fármacos ), extravasación fármacos por inadecuada punción o por desconexión o rotura del catéter ( dolor quemante al administrar la quimioterapia y aparición posterior de reacción inflamatoria, hematoma o lesiones cutáneas.

Si existe infección local en torno al dispositivo se tratará inicialmente con antibioterapia y si no responde se retirará todo el dispositivo.

Si el catéter está infectado hay que retirar dispositivo y catéter completamente.

Si se produce una TVP subclavia o yugular realizar la pauta habitual de anticoagulación con HBPM durante 3 meses. Si el dispositivo sigue funcionando se debe mantener, en caso contrario se puede optar entre mantenerlo o retirarlo.

Si existe extravasación de fármaco por mala técnica de punción se administrarán antiinflamatorios y antibioterapia oral. Se colocará hielo local. Si se sospecha o se demuestra que el catéter se ha desconectado se debe intervenir y cambiar el catéter. En estos casos es importante com probar con Rx que no queda ningún resto del catéter intravascular.

En caso de trombosis del catéter se procederá al protocolo de

ADMINISTRACION DE UROQUINASA

Material

Jeringas, guantes estériles y vial de Uroquinasa ( presentación única en vial de 100.000 UI )

Procedimiento

    1. Disolver la Uroquinasa en 20 cc de fisiológico y sacar de esta solución a otra jeringa 2 cc (10.000 UI uroquinasa )
    2. Inyectar muy lenta mente estos 2 cc en el resorvorio y retirar aguja para evitar el reflujo. Si hay mucha resistencia NO INTENTAR FORZARr.
    3. Esperar durante 15 minutos y volver a aspira para retirar la uroquinasa y cualquier pequeño coágulo de fibrina que pueda ser extraído.
    4. Este procedimiento puede ser repetido hasta  3 veces más a lo largo de las cuatro horas siguientes si el paciente tiene más de 20.000 plaquetas.

Si el procedimiento no es exitoso se deberá cambiar el catéter del reservorio. 


Descargar documento en PDF: Cuidados de Revervorios

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO Y DEL DOLOR CRÓNICO EN CIRUGIA VASCULAR (Dr. Martín Avellanal Calzadilla)

I.- DOLOR  POSTQUIRURGICO

La mayoría de los anestesiólogos tenemos en mente una serie de aspectos críticos cuando manejamos un paciente en cirugía vascular arterial: alto riesgo, enfermedad coronaria, buena evaluación preoperatoria, patologías asociadas, estabilidad hemodinámica...Pero, ciertamente, salvo en la cirugía aorto-ilíaca, no solemos pensar en el dolor postoperatorio como un problema, ya que de hecho son cirugías comúnmente “poco dolorosas” y es bastante normal que, por ejemplo, la cirugía arterial infrainguinal  no esté incluída en las rutinas de tratamiento de las Unidades de Dolor Agudo. Sin embargo, conviene tener en cuenta algunas singularidades:

    • Si bien en casi todas las cirugías el dolor agudo postoperatorio, tiene un componente fundamentalmente nociceptivo, en cirugía vascular éste puede pasar a segundo plano dejando paso a un dolor neuropático isquémico de muy difícil control. En efecto, la cirugía arterial infrainguinal en sí es poco dolorosa, pero se realiza a pacientes que ya presentan en ocasiones una neuropatía isquémica grave establecida con dolor de reposo. Además, la revascularización puede no ser óptima e incluso obstruirse parcial o totalmente durante el postoperatorio inmediato, agravando tremendamente la sintomatología.
    •  La respuesta al estrés quirúrgico y al generado por el mismo dolor produce hipercoagulabilidad y aumento de la actividad simpática. Estas circunstancias pueden comprometer el resultado de la cirugía y aumentar la mortalidad ya de por sí elevada en esta especialidad. Por ello, también en cirugía vascular hay que considerar fundamental la analgesia preventiva que pasa, en este caso, por reducir el estrés quirúrgico al mínimo empleando siempre que podamos técnicas de anestesia regional o loco-regional, aisladas o combinadas con anestesia general.
    •  El empleo de técnicas regionales con cateteres durante la cirugía nos permitirá continuar la analgesia postoperatoria sin interrupción. En la mayoría de los procedimientos se hepariniza a los pacientes, por lo que en caso contrario tendríamos que retrasar considerablemente el instaurar cualquier técnica de analgesia regional.
    • Se debe evitar cualquier técnica regional en la proximidad de un gran vaso arterial periférico: la punción accidental con el consiguiente espasmo arterial y hematoma puede comprometer una cirugía de revascularización, una fístula arterio-venosa para diálisis, o un miembro ya isquémico: evitar el plexo braquial (recurrir al interescalénico), “tres en uno”, hueco poplíteo e incluso el “calcetin”.
    • Las dosis de analgesia regional deben permitir en cualquier momento la evaluación funcional del miembro y no enmascarar complicaciones graves: paraplejia o paraparesia en cirugía aórtica, embolia o trombosis en cirugía infrainguinal o síndrome compartimental.
    • Cuando recurramos a la analgesia intravenosa, debemos recordar que muchos de los AINEs que  empleamos tienen efecto antiagregante. Habrá que valorar con el cirujano si le preocupa el riesgo de sangrado (por ejemplo en cirugía de carótida) o si por el contrario le viene bien añadir efecto antiagregante en el postoperatorio inmediato por alto riesgo de trombosis, si el paciente va a estar heparinizado o no, etc.  

I.1.-CIRUGIA AORTICA.

En cirugía vascular periférica se realiza cirugía aórtica distal a subclavia izqda. El manejo del dolor dependerá fundamentalmente del abordaje quirúrgico empleado.

La cirugía de aorta torácica descendente se realiza mediante toracotomía izquierda. Solemos realizar una técnica anestésica combinada con cateter epidural torácico que luego se continúa con soluciones de  anestésico local a baja concentración y fentanilo (bupivacaína 0,1%-0,125% , lidocaína 0,6%, ropivacaína 0,2%, levobupivacaína 0,125% + fentanilo 5 mg/ml, p. ej) a ritmo variable en torno a 4 ml/h con o sin PCA. La meperidina es otra opción a considerar. Podríamos recurrir a la analgesia paravertebral con ritmos más altos y generalmente combinada con analgesia iv (AINE +opioide). La analgesia interpleural aprovechando el tubo de tórax es otra opción eficaz aunque bastante poco práctica (40 ml de bupivacaína 0,125% pinzando el tubo de tórax 5-10 minutos).

En la cirugía de reparación de aneurismas tóracoabdominales existe la opción de colocar dos catéteres: torácico alto y bajo, o recurrir a uno lumbar con cloruro mórfico (cloruro mórfico 0,1% 1-3 ml cada 8-12 h), o uno torácico + analgesia iv.

En la cirugía de aorta abdominal el abordaje puede ser por laparotomia media (transperitoneal) o por laparotomía en vacío izquierdo (retroperitoneal). Con este último abordaje disminuye la respuesta inflamatoria, es algo menos doloroso y la incidencia de íleo paralítico es mucho menor. Empleamos analgesia epidural con bajas concentraciones de anestésico y casi nulas de fentanilo (bupivacaína 0,125%-0,1% + fentanilo < 0,5 mg/ml) para no agravar el íleo paralítico. Generalmente se requieren ritmos de 10-12 ml/h.

En caso de no contar  con cateter epidural, recurrimos a una analgesia iv multimodal combinando ketorolaco,  metamizol, paracetamol y meperidina.

La cirugía de aorta abdominal tiene una incidencia de íleo paralítico nada desdeñable. A ello contribuyen : el tipo de abordaje (menor con el retroperitoneal), la técnica anestésica (menor si es combinada con epidural y mínimas dosis de mórficos), la aparición de colitis isquémica y su gravedad. Es por ello, que debemos reducir la dosis de mórficos a emplear por cualquier vía al mínimo, especialmente una vez pasadas las primeras 24 horas del postoperatorio, cuando se reducen muy sensiblemente los requerimientos analgésicos.

I.2.- CIRUGIA ARTERIAL INFRAINGUINAL.

Incluye multitud de procedimientos que van desde la tromboendarterectomía femoral al by-pass fémoro-distal (profundoplastias, by-pass fémoro-femoral, fémoro-poplíteo a 1ª, 2ª o 3ª porción, resección de aneurismas poplíteos, embolectomías...). Globalmente se considera cirugía de alto riesgo, con una mortalidad superior al 5% en el primer mes.

El by-pass puede realizarse con material protésico o con vena del propio paciente. Este aspecto hay que tenerlo muy presente, pues en ocasiones produce más dolor las heridas realizadas para extraer la vena (en la misma pierna, en la contraria o en ambas) que las precisas para realizar el by-pass  en sí.

Suele ser una cirugía poco dolorosa que puede manejarse con analgesia iv multimodal (AINE + dosis bajas de mórfico). Si cuenta con cateter epidural de la cirugía puede emplearse a bajas dosis respetando lo señalado en la introducción.

En el caso de pacientes que ya acuden a quirófano con una neuropatía isquémica, diabética o mixta establecida y tratamiento previo para el dolor: 

    1. Reintroducir inmediatamente los coadyuvantes neuromoduladores, especialmente los antidepresivos y anticonvulsivantes (gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbacepina...) ya que su retirada brusca puede producir un rebote del dolor.
    2. Mantener dosis de opioides al menos equivalentes a las previas a la cirugía para evitar síndromes de abstinencia.
    3. Recordar  que por las noches se suele agravar su sintomatología: muchos pacientes tienen que dejar el pie colgando de la cama o dormir sentados, etc... Asegurar hipnóticos y dosis de rescate apropiadas.
    4. Cualquier medida encaminada  a mejorar el flujo distal va a aliviar sensiblemente el dolor Lo ideal suele ser mantener la analgesia epidural continua con bolos de rescate. Con dosis muy bajas ya se obtiene bloqueo simpático. Otra alternativa es el bloqueo continuo del nervio tibial  en el compartimento posterior. En arteriopatías periféricas, las perfusiones de nitroglicerina iv  (0,2 mg/ml a 10 ml/h) suelen tener efectos muy llamativos a los pocos minutos de iniciarlas con mínima repercusión hemodinámica en este tipo de pacientes.

I.3.- CIRUGIA CAROTIDEA.

La tromboendarterectomía carotídea es una cirugía poco dolorosa. Se realiza con una sola incisión longitudinal paralela al borde interno del esternocleidomastoideo y menos comúnmente con una incisión horizontal. El control del dolor es sencillo con perfusiones iv de AINEs.

La complicación más frecuente es la aparición de un ictus con hemiplejia o hemipararesia durante la cirugía. La primera causa de muerte es la cardiopatía isquémica, pero se considera cirugía de riesgo intermedio al no alcanzar el 5% de mortalidad en el primer mes postoperatorio. La complicación quirúrgica más frecuente durante el postoperatorio es el sangrado con aparición de hematoma cervical transfixiante que requiere drenaje urgente. Las complicaciones trombóticas en el postoperatorio inmediato son más raras. Por ello, la asociación de fármacos antiagregantes junto a cifras tensionales exageradamente altas puede resultar una combinación explosiva en este tipo de pacientes. En esta cirugía conviene contrastar con el cirujano si puede interesar o no asociar AINEs con efecto antiagregante durante el postoperatorio inmediato.

I.4.- AMPUTACIONES.

La solución final a una isquemia de MM.II. grave y no revascularizable o a un pie diabético séptico pasa por la amputación del miembro, que suele realizarse a nivel infra o supracondíleo.

Una de las preocupaciones fundamentales debe ser poner en marcha todas las medidas a nuestro alcance para prevenir la aparición de un dolor crónico por desaferenciación o “miembro fantasma”. En este sentido, la mayoría de los procedimientos se realizan bajo anestesia regional, generalmente raquídea, que ha demostrado disminuir notablemente la incidencia de miembro fantasma. También es norma habitual que el cirujano infiltre las terminaciones nerviosas seccionadas con anestésico local e incluso con corticoide depot en algunos casos.

Por nuestra parte, debemos preocuparnos de pautar una analgesia postoperatoria iv suficiente (combinaciones de ketorolaco 120 mg + meperidina 100-200 mg o tramadol 200-300 mg) en perfusiones para 24 h y dosis de carga de 30 mg de ketorolaco + 25-50 mg de meperidina o 50-75 mg de tramadol, suelen ser suficientes), aunque hay que conocer como siempre su pauta analgésica previa a la amputación para no retirarla bruscamente produciendo un síndrome de abstinencia. Algunos autores proponen empezar a introducir en este momento algún agente neuromodulador de tipo anticonvulsivante para mantenerlo durante al menos tres meses: gabapentina, lamotrigina, topiramato, oxcarbacepina, etc.

Mención especial merecen las amputaciones menores de dedos, transmetatarsianas y desarticulación del  pie. En muchos de estos casos la solución no es definitiva y el dolor postoperatorio de tipo neuropático isquémico puede resultar especialmente intolerable. No se les suele prestar mucha atención cuando probablemente  sean los pacientes que acumulan más sufrimiento hasta que termina de resolverse el proceso. Siempre que se pueda mantener analgesia epidural continua, no escatimar una buena analgesia iv multimodal y dejar pautados más de un tipo de rescate. Lo descrito en el apartado de la cirugía arterial infrainguinal para pacientes con neuropatía isquémica establecida es de nuevo aplicable aquí.

I.5.- FISTULAS ARTERIOVENOSAS.

Habitualmente se practican con anestesia local y son  poco dolorosas. En algunas ocasiones se practican en pacientes con dolor neuropático de diversa etiología y requieren abordajes más proximales en MM.SS. En estos casos se puede recurrir a la analgesia regional, pero evitando siempre el plexo braquial por el riesgo de punción arterial accidental y recurriendo a abordajes inter o paraescalénicos.

I.6.- CIRUGIA DE VARICES.

La cirugía venosa de miembros inferiores ha cambiado notablemente en los últimos años, evolucionando hacia técnicas cada vez menos cruentas que permiten una recuperación rápida del paciente y su manejo en régimen de cirugía mayor ambulatoria. En concreto, las recientes técnicas de fulguración endovascular con láser de vena safena interna, reducen al mínimo la agresión quirúrgica y la aparición de hematomas. Un régimen oral combinando diclofenaco oral retard 100 mg cada 12 horas con metamizol 575 mg cada 6-8 h, con protección gástrica, suele ser suficiente.

En un 5% de los casos se puede asociar dolor neuropático, fundamentalmente del nervio safeno interno. Estas neuropatías generalmente se resuelven en cuestion de pocos meses, pero un pequeño porcentaje puede cronificarse y requerir tratamiento específico en Unidades de Dolor Crónico. Si se sospecha inicialmente puede asociarse algún coadyuvante de los ya señalados.

II.- DOLOR CRÓNICO.

Los cuadros de dolor crónico que observamos en estos pacientes son de dos tipos fundamentalmente: dolor por neuropatía isquémica, diabética o multifactorial y dolor postamputación (“miembro fantasma”). Existe también un pequeño porcentaje de casos con neuropatías periféricas tras cirugía de varices : neuropatías del safeno casi siempre, pero también cruralgias, o tras cirugía arterial infrainguinal.

Puesto que se trata de dolores neuropáticos la asociación de AINES y opioides con coadyuvantes de tipo anticonvulsivante y antidepresivos es fundamental. En el dolor isquémico los tratamientos deben buscar mejorar, en lo posible, la microcirculación periférica: test de nitroglicerina iv, catéteres epidurales para bloqueo simpático, cateter en compartimentos posterior para bloqueo del nervio tibial, catéteres en cadena simpática, simpatectomías química o por radiofrecuencia en enfermos de alto riesgo quirúrgico. En las neuropatías más localizadas los bloqueos selectivos del nervio afectado con anestésico + corticoide depot suelen obtener muy buenos resultados. Los tests de lidocaína iv son especialmente útiles en dolores neuropáticos con un componente de alodinia e hiperalgesia muy marcados. En pacientes con mala respuesta a los tratamientos previos la estimulación medular a través de electrodos epidurales es una opción a considerar, ya que asocia un efecto inhibidor de la percepción dolorosa con cierto grado de vasodilatación periférica.

BIBLIOGRAFIA:

- Fleron MH, Weiskopf RB, Bertrand M, et al. A comparison of intrathecal opioid and intravenous analgesia for the incidence of cardiovascular, respiratory, and renal complications after abdominal aortic surgery. Anesth Analg 2003; 97:2-12.

- Ortega A, Avellanal M, España G, et al. Effect of nitroglycerine in popliteal preparations from patients with peripheral occlusive arteriopathy precontracted with KCl or 5-hydroxytryptamine. Clin Exp Pharmacol Physiol 2003; 30(8):528-31.


Descargar documento PDF: Dolor en Patología Vascular

NORMAS DE VIDA TRAS CIRUGIA DE VARICES

Tras la intervención permanecerá en casa sentado o acostado pero con los miembros inferiores elevados.

Durante la primera semana se pondrá bolsas de hielo en las zonas donde tenía las varices o donde se vean hematomas. Cada 20 minutos debe cambiará las bolsas de sitio.

Al día siguiente de la intervención comenzará a realizar paseos por la calle de una hora de duración, descansando cada vez que lo precise. Al día siguiente repetirá este paseo de una hora por la mañana y por la tarde y a partir del tercer día de postoperatorio paseará una hora por la mañana, al mediodía y por la tarde. A la semana reiniciará paulatinamente sus actividades habituales en relación con las molestias que presente.

A las 24-48 horas de la intervención deberá retirarse el vendaje elástico y ponerse una media elástica de compresión fuerte (panty, hasta el muslo o hasta la rodilla según se le indique), día y noche durante una semana. Posteriormente solo a llevará durante el día hasta pasado un mes de la intervención.

Las primeras semanas se espera que aumente la temperatura local del miembro tratado, note extensos hematomas, que se palpen durezas en el trayecto de las varices, algún nivel de dolor, alteraciones de la sensibilidad en cara interna de pierna y tobillo, cambios de color en la piel, tirantez al caminar e hinchazón en los pies; no es infrecuente que pueda sangrar a través de la venda durante los primeros paseos, si esto ocurre debe elevar la extremidad y comprimir durante unos minutos. Forman parte habitual del postoperatorio.

Para lavarse se quitará todos los apósitos y se duchará con algún gel antiséptico, después se secará cuidadosamente y se aplicará BETADINE solución sobre las heridas, volviendo a cubrirlas con una gasa.

 


Descargar documento PDF: Normas de vida tras cirugia de varices

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NORMAS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES EN PIE DIABÉTICO

Recomendaciones para la prevención de lesiones en el pie diabético

1. Inspección diaria del pie para detectatar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o escoriaciones interdigitales. Se utilizará un espejo para la inspección de la planta y talón.

2. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños, que deberán ser eliminados,

3. El calzado idóneo es aquel que cumple cuatro principios básicos:

- Absorción de la carga mediante plantillas elásticas.
- Ampliación de la carga por distribución de la presión en mayor área.
- Modificación de zonas de apoyo conflictivas.
- Aportación de amplia superficie.

Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre extraprofundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociará a plantillas blandas para distribuir la presión y, si existe deformidad, a órtesis rígidas para disminuir y distribuir las presiones anormales.

4. Las zapatillas de deporte que tengan estas características son las más adecuadas para los paseos.

5. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al día.

6. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina.

7. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas eléctricas para calentarlos.

8. No utilizar nunca la resección de uñas encarnadas o callosidades. Acudir al podólogo,

9. No apurar el corte de las uñas, sino hacerlo de forma recta y limarlas suavemente.

10. Lavar los pies con agua y jabón durante cinco minutos. Proceder a un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.

11. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo.

12. Aplicar crema hidratante después del baño.

13. Notificar a su enfermera o médico de familia la aparición de hinchazón, enrojecimiento o ulceración aunque sea indolora.


Descargar documento PDF: Normas para la prevención de lesiones en pie diabético

 

PROTOCOLO DE ANALGESIA EPIDURAL

1.- Mantener vía venosa. Tomar Tensión Arterial.

2.- Inyectar a través del catéter epidural

                   5 cc de SACANDICAÍN AL 1%

                   5 cc de SACANDICAÍN AL 2%

    • Aspirar antes de la inyección. No debe salir sangre ni líquido claro fácilmente.

3.- Tomar Tensión Arterial a los 15’ y 30’ de la inyección. Si fuera menor de un 20% de la tensión arterial inicial pasar 500 cc de salino rápido ; si no remontara avisar al médico de guardia.

4.- A los 30’ de la inyección puede realizarse la cura si precisa.

 

 


Descargar documento en PDF: Protocolo de analgesia epidural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROTOCOLO DE RETIRADA CATETER EPIDURAL

1.- PACIENTE EN TRATAMIENTO CON HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

    • RETIRAR EL CATETER 12 HORAS DESPUES DE LA ÚLTIMA DOSIS.
    • RENAUDAR LA SIGUIENTE DOSIS 12 HORAS DESPUES DE RETIRAR EL CATETER.
    • VIGILAR si se produce algún deterioro neurológico.

2.- PACIENTE EN TRATAMIENTO CON HEPARINA SODICA INTRAVENOSA EN BOLOS O EN PERFUSION CONTINUA

    • RETIRAR EL CATETER 3 HORAS DESPUES DE LA ÚLTIMA DOSIS EN BOLO O DE SUSPENDER LA PERFUSION CONTINUA.
    • REANUDAR LA SIGUIENTE DOSIS DE HEPARINA 1 HORAS DESPUES DE LA RETIRADA.
    •  VIGILAR si se produce algún deterioro neurológico.

3.-  La VIGILANCIA NEUROLOGICA consistirá en valorar horariamente durante las 8 horas siguientes a la retirada del catéter la movilidad y sensibilidad en extremidades y el dolor de espalda. En caso de aparecer alteraciones avisar a MEDICO DE GUARDIA.

 

 


Descargar documento en PDF: Protocolo de retirada cateter epidural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROTOCOLO DE SUSTITUCIÓN TEMPORAL DE DICUMARÍNICOS (SINTROM) PARA REALIZACION DE CIRUGÍA

    1. Suspender el Sintrom 3 días antes de la intervención quirúrgica prevista.
    1. Desde el mismo día que se suspende el Sintrom administrarcada 12 horas, y por vía subcutánea CLEXANE 60 mgr o análogo según peso ( ver equivalencias entre HBPM ).
    1. El día de la intervención quirúrgica se efectuará un control del INR, (“International Normalized Ratio”), que debe ser menor  de 1,5  y el Tiempo de protrombina debe ser >70%. Si así fuese, la cirugía puede efectuarse. Si no, se retrasará la intervención para la semana siguiente administrando HBPM, durante ese periodo.
    1. Se reiniciará la anticoagulación con el Sintrom a la última dosis anterior, al día siguiente o a las 48 horas de realizada la intervención quirúrgica, (bajo indicación del cirujano), administrando CONJUNTAMENTE, HBPM a dosis anticoagulantes.
    1. Suspender la HBPM al tercer día del post-operatorio quedando sólo con el Sintrom a su dosis habitual y con el control del INR por Hematología/ Medicina de Familia..

 

 

3 días antes

2 días antes

1 día antes

Cirugía

1 día después

2 días después

3 días después

SINTROM

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

HBPM

SI

SI

SI

NO

SI

SI

SI

 


Descargar documento en PDF: Protocolo de sustitución temporal de Dicumarínicos (Sintrom) para realización de cirugía

 

 

 

 

 

 

 

PROTOCOLOS FIBRINOLISIS INTRA TROMBO

1º.-

Agente trombolitico: Rt-Pa (Alteplase) 

Descartar contraindicacion a tratº Fibrinolitico

Arteriografía Diagnostica : Puncion contralateral –   Test de Guia- Trombo: si no atraviesa el trombo, no hacer Fibrinolisis. Colocacion de cateter  4F  multifenestrado - “intratrombo” -

Aplicación de “bolo” intratrombo :

Preparación Rt-Pa:  Ampolla de 50 mg diluir en  50 cc de agua esteril, luego mezclar en 450 ml de S.Salino ( 0,9%  ClNa), no  Heparinizado.

                                  De esta dilución: 1cc equivale a  0.1 mg;

Dosis a usar:            1º) Bolo intratrombo: 5 mg ( 50 cc de la dilución anterior ) en 10 ml de S.Salino

                                 2º) continuar con perfusion de rt-pa a dosis de  1,5 mg / hora, que corresponden a 15 ml / hora  de esta disolución, durante 24 h

                                 Dosis máxima: entre 20 y 40 mg en 24 hs

Aplicación:              Por el cateter desde femoral contralateral: 15 ml / hora ( 1,5 mg/ h )

                                Cateter intratrombo: microcateter o 4F recto multiperforado

Añadir:                    Heparina Nª a dosis subterapeutica de 500 UI / h, por otro acceso vascular (puede ser por via de lavado del introductor femoral);

                                No mezclar  con Rt-Pa:  riesgo de precipitación .

Cuidados:               Paciente en UCI, Monitorizado :TA, Pulsioximetro,  y ECG

                                 Vigilancia aparicion de sangrado local  o  remoto.

                                 Evitar  punciones  im.  y nuevas  punciones  iv.

                                 Sonda de Foley

                                 Elevar cabecero de la cama

                                 Control de puntos de puncion

Controles  Laboratorio:       Sistematico de  sangre, Creatinina,Bioquímica basica

                                             -  Hematocrito y Plaquetas:  Basales, y luego cada 12 h.

- Fibrinogeno y TPT:  basales  y luego cada  4 hs. 

                                                            Fibrinogeno: mantener por encima de 150 mg /dl.

                                                                  Si esta entre 150  y 100: bajar dosis a la mitad

                                                                  Menos de 100 mg / dl: SUSPENDER  TRATº

                                                              TPT: menor de 60 sg.

Atención si :Htc baja  mas del 10% del nivel inicial

                     Plaquetas bajan de 60.000

                     Creatinina  sube mas de 0,2 mg/dl

Control   a las  4 -  12 hs de tratº : Eco-doppler) 

                                                       Arteriografia

Fin del Procedimiento:  Recanalizacion y lisis del coagulo alcanzada

                                      Aparicion de señal de Doppler

                                      Complicación que impida proseguir

                                      No progresión de la lisis

2º 

Agente trombolitico: Urokinasa

Descartar contraindicacion a tratº Fibrinolitico

Arteriografía Diagnostica : Puncion contralateral –   Test de Guia- Trombo: si no atraviesa el trombo, no hacer Fibrinolisis. Colocacion de cateter  4F  “intratrombo”-

Aplicación de “bolo” intratrombo :

Preparación:           Ampolla de 250.000 UI diluir en  200 cc de de S.Salino ( 0,9%  ClNa), no  Heparinizado.

Dosis a usar:            1º) Bolo intratrombo: pasar la dilución anterior en 20 minutos

                                  2º) continuar con perfusion a dosis de  100.000 UI / hora, que durante 24 h          

Aplicación:              Por el cateter desde femoral contralateral

                                 Cateter intratrombo: microcateter o 4F recto multiperforado

Añadir:                    Heparina Nª a dosis subterapeutica de 500 UI / h, por otro acceso vascular.

Cuidados:               Paciente en UCI, Monitorizado :TA, Pulsioximetro,  y ECG

                                Vigilancia aparicion de sangrado local  o  remoto.

                                 Evitar  punciones  im.  y nuevas  punciones  iv.

                                 Sonda de Foley

                                 Elevar cabecero de la cama

                                 Control de puntos de puncion

Controles  Laboratorio:       Sistematico de  sangre, Creatinina,Bioquímica basica

                                             -  Hematocrito y Plaquetas:  Basales, y luego cada 12 h.

-  Fibrinogeno y TPT:  basales  y luego cada  4 hs. 

                                                            Fibrinogeno: mantener por encima de 150 mg /dl.

                                                                  Si esta entre 150  y 100: bajar dosis a la mitad

                                                                  Menos de 100 mg / dl: SUSPENDER  TRATº

                                                              TPT: menor de 60 sg.

 

Atención si :Htc baja  mas del 10% del nivel inicial

                     Plaquetas bajan de 60.000

                     Creatinina  sube mas de 0,2 mg/dl

Control   a las  4 -  12 hs de tratº : Eco-doppler) 

                                                       Arteriografia

Fin del Procedimiento:  Recanalizacion y lisis del coagulo alcanzada

                                      Aparicion de señal de Doppler

                                      Complicación que impida proseguir

                                      No progresión de la lisis


Descargar documento en PDF: Protocolos fibrinolisis intra trombo

Recomendaciones para el paciente anticoagulado con Dicumarínicos (Sintrom®)

Los anticoagulantes orales (Dicumarínicos = Sintrom®) son medicamentos que hacen que la sangre tarde más tiempo en coagular, con el fin de evitar la trombosis y/o embolia.  Por eso la mayor complicación de los anticoagulantes es la hemorragia.

Para conseguir el mejor resultado posible y prevenir las hemorragias, le recomendamos que tenga en cuenta las siguientes indicaciones:

  1. El tratamiento con anticoagulantes orales debe ser siempre controlado cuidadosamente.  La dosis se ajusta para cada persona después de hacer un análisis de sangre.  El control del tratamiento anticoagulante debe hacerse como máximo cada 4 ó 5 semanas.
  2. Tome la dosis exacta indicada por su médico en el calendario.  No debe cambiar nunca la dosis por su cuenta.  Tome siempre el fármaco a la misma hora.  Si se olvida tome la dosis lo antes posible, si es dentro del mismo día.  Si un día se olvida, no tome doble dosis al día siguiente.
  3. No debe tomar ningún medicamento nuevo sin consultarlo con su médico.  En principio no tomará antiagregantes ni antiinflamatorios ya que potencian el efecto de los anticuogulantes.  Entre los antiagregantes se encuentran: ácido acetil-salicílico (Aspirina®, Adiro®, Tromalyt®,…) y derivados: Trifusal (Disgren®), Ticlopidina (Tiklid®).
  4. En caso de fiebre, catarro o cualquier otro problema, consulte con su médico.  Para la fiebre o el dolor puede tomar Paracetamol (Termalgin®, Tylenol®, Gelocatil®, Febrectal®, Efferalgan®, etc) o Dipirona (Nolotil®, Algi-Mabo®, etc).  Si tiene una infección bacteriana su médico de cabecera le puede indicar antibióticos por vía oral, preferentemente amoxicilina, u otro antibiótico indicado para su proceso.
  5. Están totalmente prohibidas las inyecciones intramusculares porque pueden producir hemorragia en el músculo y complicaciones posteriores.  No existe problema para poner inyecciones subcutáneas e intravenosas.
  6. No suprima ningún medicamento, sobre todo tranquilizantes, hipnóticos, antibióticos, ni el Sintrom® sin ponerse en contacto con el médico que controla su coagulación.  La mayoría de dichos medicamentos interfieren con el anticoagulante y es preciso ajustar su dosis.
  7. Evite laxantes oleosos.
  8. Evite las bebidas alcohólicas.  No debe tomar cerveza.  Puede tomar vino siempre que sea con moderación y dentro de las comidas.
  9. Su régimen alimenticio deber ser de lo más constante que sea posible.  Procure tomar, aproximadamente, la misma cantidad de verdura todos los días.  Intente no tomar alimentos flatulentos: col, coliflor, garbanzos, castañas, chocolate, etc.
  10. En caso de diarrea, como primera medida, debe de hacer un día de dieta sin sólidos y tomar abundantes líquidos (agua, agua de arroz, agua de limón, té,…).  Si al día siguiente se encuentra mejor puede tomar alimentos fáciles de digerir, arroz, zanahoria, patata cocida, pescado cocido, yogurt, evitando grasas, frutas y verduras.  Si a pesar de estas medidas no disminuye el número de deposiciones debe de acudir a su médico de cabecera.
  11. En caso de extracción dentaria, intervención quirúrgica o accidente, deberá notificarlo a su médico, dentista o cirujano.  En caso de cirugía precisamos conocer la fecha de la misma al menos con una semana de antelación para prepararlo debidamente.
  12. Deberá hacer todos los controles que se le indiquen, procurando respetar las fechas y horas de citación.  Si presentara alguna complicación debida al tratamiento como hemorragias nasales, sangre en orina, heces negras o pastosas, heces con sangre, esputos con sangre o hematomas espontáneos, debe acudir al control aunque sea antes de la fecha asignada, a su médico de cabecera o a los servicios de urgencias de cualquier hospital.
  13. Este medicamento es potencialmente perjudicial para el feto.  Tan pronto como sospeche que se encuentra embarazada, comuníquenoslo.
  14. Mantenga todo medicamento fuera del alcance de los niños.  Los anticoagulantes orales (Sintrom®) pueden ser especialmente peligrosos para ellos.
  15. Es recomendable llevar algún tipo de identificación que indique el uso de anticoagulantes orales (Sintrom®).
  16. Si apareciera cualquier signo de hemorragia, consulte con un médico inmediatamente.
  17. Resuelva cualquier duda con su médico de cabecera o cuando vaya a realizar su próximo control

 


Descargar documento en PDF: Recomendaciones para el paciente anticoagulado con Dicumarínicos (Sintrom®)

 

 

 

 

 

 

 

 

Clínica Vascular Zurbano

Información General

Pídenos cita

Contacta con nosotros

[email protected]

Tel. +34 914 416 318

C/ Zurbano, 67. 28010 Madrid

www.clinicazurbano.com