Las dos grandes líneas que más se han desarrollado en la medicina en la segunda mitad de este siglo perseguían la consecución de diagnósticos más seguros y tratamientos menos traumáticos. La patología arterial es posiblemente una de las más beneficiadas por estos avances y, en los últimos 25 años, se han desarrollado los llamados tratamientos endovasculares.

Se denominan tratamientos endovasculares a aquellos que actúan sobre la enfermedad vascular desde el interior del propio vaso. Actualmente comprenden un importante grupo de actuaciones como son la angioplatias, la implantación de stent, la fibrinolisis intraarterial, las embolizaciones y las más recientes implantaciones de endoprótesis para tratamiento de los aneurismas.

El tratamiento de elección para prevenir la ruptura de los aneurismas es la reparación quirúrgica mediante la interposición de una prótesis . Esta técnica se asocia a bajos niveles de mortalidad (entre 1’4% y 6’5%) en la cirugía electiva y cerca del 50% en caso de aneurismas rotos.

Durante la década de los 80 se experimento con éxito en diversos modelos animales la posibilidad de tratar estos aneurismas por vía endovascular. El primer aneurisma de aorta infrarenal tratado por vía endovascular en un humano fue realizado por el Dr. Juan Parodi en 1990 en Buenos Aires en un paciente de muy alto riesgo quirúrgico. Desde entonces se ha desarrollado y extendido ampliamente esta técnica y, hasta el momento, hay mas de 15.000 pacientes con aneurismas de aorta torácica e infrarenal han sido tratados por este método en todo el mundo. El objetivo del tratamiento endovascular es prevenir el crecimiento y la ruptura del aneurisma. La técnica consiste en implantar una prótesis por vía endovascular para excluir el saco aneurismático del flujo sanguíneo y reforzar la pared de la aorta a nivel del cuello. Este sistema solo debe realizarse si disponemos de unos vasos en los que la pared del cuello no sean ectásicos, tenga una adecuada longitud y sea de buena calidad ( libre de trombos y calcificaciones). 

La posibilidad de tratar un aneurisma de aorta infrarenal con una endo prótesis depende de varios factores:

1. la forma y localización del aneurisma, es decir de su morfología.
2. las caracteísticas de la pared de la aorta y las arterias por donde deb pasar o implantarse la endoprótesis: la existencia o no de calcidficaciones, la trombos adheridos a la pared de las arterias donde fijar el aneurisma o tortuosidades, angulaciones y acodamientos en los vasos.
3. la esperanza de vida del paciente independiente de la existencia de una aneurisma.
   • Con estos datos en la mano se puede considerar que entre un 40- 50% de los pacientes con aneurisma de aorta son realmente candidatos a beneficiarse de un tratamiento endovascular.
   • Se considera que las caractéristicas morfológicas mínimas que debe presentar un aneurisma infrarenal para garantizar buenos resultados son:
     • Cuello proximal: > 15 mm de longiudo, < 32 mm de diámetro y angulación de < 60º.
     • Ausencia de calcificaciones o trombo mural en el cuello.

Los aneurismas son dilataciones de todas las capas de la pared de la aorta. Sus paredes suelen estar tapizadas por abundante material trombótico y con mucha frecuencia existe afectación aneurismática de una o ambas arterias iliacas comunes. Por su presentación morfológica se dividen en cinco grupos:

1. Se trata de un aneurisma infrarenal que presenta un buen cuello por debajo del origen de las arterias renales y por encima del origen de las arterias ilíacas comunes.
2. Similar al grupo A pero sin cuello por encima de la bifurcación aórtica.
3. En este caso encontramos un buen cuello desde arterias renales hasta el anerisma pero este afecta al resto de la aorta infrarenal y a ambas iliacas comunes, respetando las bifurcaciones iliacas.
4. Como en el grupo C pero con afectación del origen de iliacas externa e interna.
5. Son aquellos aneurismas que presentan ausencia de cuello por debajo de arterias renales.

Independientemente de estos 5 grupos, referidos a la forma del aneurisma, hemos de tener en cuenta la disposición de la aorta e ilíacas sanas con especial atención a las angulaciones que presentan. Estas angulaciones pueden contraindicar la implantación de una endoprótesis.

Hasta 1992 las endoprótesis se construían manualmente por cada cirujano y básicamente consistían en un stent ( malla metálica que podía ser distendida hasta un determinado diámetro ) suturada a una prótesis sintética y comprimidas en el interior de un tubo largo y semiflexible ( introductor ) que permitía llevar y liberar la endoprótesis en el saco aneurismático excluyéndolo. El proceso de construcción era bastante engorroso y los accidentes durante la implantación bastante frecuentes. A partir de 1992 la industria comenzó a desarrollar diferentes modelos que perseguían las siguientes características:

• stent autoexpandibles con gran fuerza radial que los fijara al cuello aneurismático.
• materiales de prótesis finos y resistentes.
• introductores de menor calibre y mayor flexibilidad.
• facilidad de implantación

Por el momento el tipo de stent que parece mas popular para conseguir estos objetivos son los compuestos de nitinol ( aleación de níquel y titanio ) y que en sus formas súper elástica o con memoria térmica ( con lo que se expanden al entrar en contacto con la sangre) son los más utilizados. Estos stent se colocan en diferentes posiciones según el modelo comercial disponible, así nos encontraremos algunos que se localizan solo en los extremos del injerto o a todo lo largo de los mismos o bien que se suturan en el interior o exterior del mismo.

Se han utilizado diferentes materiales para construir el injerto pero los más extendidos están compuestos de poliéster tejido y en menor proporción PTFE.

Actualmente dos grandes tipos de prótesis se utilizan para estos procedimientos:

• Los stents-prótesis: en ellos la fijación de la prótesis a los cuellos proximal y distal se realiza por medio de una malla metálica (stent).
• Las endoprótesis cubiertas: la armadura metálica de la prótesis no se limita solo a las extremidades de la prótesis sino que cubre toda su longitud, de forma que se evitan las plicaturas en trayecto de la prótesis y posteriores migraciones.

Tanto el stent como la armadura completa pueden ser de metal o de aleación de níquel y titanio que conserva memoria de forma (Nitinol). Su expansión puede ser espontánea o precisar de un balón inflable.

Tres formas de endoprótesis son las más utilizadas:

• El tubo recto aorto-aórtico: mantiene el mismo diámetro en toda su longitud y cuyo uso está hoy limitado al segmento de aorta torácica o a arterias iliacas o femorales.
• Las prótesis bifurcadas: las más utilizada en los aneurismas de la aorta infrarenal con o sin afectación ilíaca. Suelen ser prótesis modulares, generalmente compuestas de un segmento aórtico y una de las ramas ilíacas y otro para completar la ilíaca contralateral.
• Las prótesis cónicas: se trata de una prótesis recta cuyo diámetro mayor se adapta al del cuello aórtico y el diámetro menor se adapta al de la arteria ilíaca, de este manera se implanta un bypass aoto-ilíaco unilateral. En estos casos es preciso dispositivos que ocluyan la ilíaca contralateral y, en ocasiones, se asocian a by-pass femoro-femoral quirúrgico.

En la actualidad y a la espera de los nuevos avances que se preparan la forma de básica de implantación de las endoprótesis es la siguiente:

1. paciente bajo anestesia general, raquídea e incluso local.
2. disección de una arteria femoral y abordaje percutáneo de la contralateral o disección de ambas arterias femorales o, con los modelos más recientes, abordaje percutáneo bilateral.
3. introducción de guías a través de estos abordajes femorales.
4. estudio angiográfico para localizar los límites de implantación de la endoprótesis.
5. implantación del cuerpo y una de las ramas de la endoprótesis.
6. a través del abordaje contralateral implantación de la otra rama del injerto.
7. control angiográfico para comprobar la correcta colocación de la endoprótesis y la ausencia de fugas de contraste hacia el saco aneurismático.
8. cierre de los abordajes femorales.

Teniendo en cuenta que la primera prótesis se implantó hace apenas 20 años no tenemos aún resultados a largo plazo, lo que si ponen en evidencia todos los estudios es la necesidad de una curva de aprendizaje y que las prótesis iniciales, de construcción artersanal, tienen mayor numero de complicaciones que las actuales de diseño industrial.

La mortalidad precoz varía de 0 a 12’5% de los pacientes, especialmente en relación con los factores de riesgo del paciente y la curva de aprendizaje del cirujano, pero se considera como témino medio el 1%. El 0’4% en paciente sin riesgos asociados y el 1,6% en pacientes con comorbilidad importante.

En pacientes entre 80-84 años la mortalidad media con una endopróteis es del 1,6% frente a un 7,2% en cirugía abierta. En pacientes mayores de 84 años la mortalidad sube al 2,7% en endoprótesis y 11% en cirugía abierta.

En los casos urgentes por rotura del aneurisma solo un 30% de los pacientes son susceptibles de tratar por vía endovascular. En los estudios de grupos europeos sobre supervivencia tras procedimiento endovascular por rotura no existe diferencia en relación a la cirugía abierta.

La tasa de conversión inmediata a cirugía abierta es en las peores series iniciales alcanzaba el 18% pero en la actualidad se ha reducido hasta el 1,5%.

Las complicaciones perioperatorias oscilan entre el 5 y el 30% y generalmente se asocian a complicaciones locales en la vía de abordaje, pero cuando se presenta una ruptura del aneurisma durante el procedimiento la mortalidad es casi del 100%. En general las complicaciones severas post-operatorias ( neumonía, infarto miocardio, insuficiencia renal aguda con diálisis ) son del 9% en las endoprótesis frente al 22% en cirugía abierta.

A medio plazo las endoprótesis tienen un 20% de reintervenciones en 4 años frente a un 6% la cirugía abierta.

Las causas mas frecuentes de reintervención son las fugas y se definen como la persistencia de un flujo circulante en el interior del saco aneurismático y son un signo de mal pronóstico en la prevención tardía de la ruptura. Si se deben a mala indicación ( prótesis no adaptada al perfil anatómico del paciente ), o a un defecto de implantación y se suelen descubrir en el estudio peroperatorio –A y B- y pueden corregirse de forma inmediata con procedimientos endovasculares o con conversión a cirugía abierta. En algunos casos las fugas precoces se deben a reflujo de arterias colaterales en el saco aneurismático -D- ( a. mesentérica inferior o lumbares ) y la mayoría de ellas se trombosan espontaneamente en las semanas siguientes a la implantación de la endoprótesis. Las fugas que se descubren tardíamente, aunque los controles iniciales fuesen normales, se deben a apertura de colaterales, pérdida de la coaptación a nivel de los cuellos, a despalazamiento de los segmentos de la endoprótesis o roturas del material por “fatiga” mecánica –C- . Este tipo de fugas deben tratarse en todos los casos ya sea mediante procedimientos endovasculares o por cirugía abierta.

Las endoprótesis representan un gran avance en el tratamiento de los aneurismas aórticos porque aumentan el abanico de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento de los aneurismas con una menor agresión quirúrgica, menor estancia hospitalaria y morbilidad inicial menor pero, por el contrario, no representan una disminución de la mortalidad en los aneurismas rotos, exigen mayor seguimiento evolutivo, presentan más complicaciones tardías y el coste de las endoprótesis es sustancialmente superior a las que se implantan quirurgicamente.

En estudios recientes comparando grandes series de tratamientos quirúrgicos abiertos de aneurismas de aorta (Medicare) y tratamientos endovasculares (Eurostar) se comprueba que los grandes beneficazos de esta última técnica son principalmente: pacientes mayores (>75 años), aquellos que tienen factores de riesgo asociados múltiples (cardiopatías, enfermedad respiratoria, diabetes, obesidad severa,…) y aquellos que presentan un abdomen hostil (múltiples intervenciones abdominales).

Se recomienda que este tratamiento se realice en centros con mortalidad demostrada menor del 3% y con un porcentaje de reconversión a cirugía abierta inferior al 2%.