Tratamiento Integral de Patologías Vasculares

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CHIVA

El tratamiento CHIVA (Cirugía Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Crónica) fue descrito por el Dr. Franceschi en 1988. Este procedimiento basa el tratamiento de la insuficiencia venosa mediante la corrección quirúrgica de las alteraciones hemodinámicas presentes en la patología varicosa.

El sistema venoso drena la sangre de los tejidos para llevarla al corazón. Diferentes mecanismos estimulan el retorno venoso (bomba muscular gemelar, gradiente de presiones,…). Dentro de las venas existen válvulas que regulan la dirección hacia el corazón del flujo sanguíneo. Cuando estas válvulas fallan el drenaje es incompleto y como consecuencia de esto la sangre no drenada busca nuevas vías de circulación. Estas vías son venas dilatadas: las varices. La introducción de la ecografía doppler en el estudio de la insuficiencia venosa crónica nos ha permitido estudiar no sólo la morfología del sistema venoso sino también la hemodinámica venosa. La venas de las extremidades inferiores se han dividido en cuatro redes:

  • Red primaria o R1: venas situadas por dentro de la fascia profunda. Corresponde a lo que anatómicamente se denomina sistema venoso profundo.
  • Red secundaria o R2: venas situadas entre la fascia profunda y la superficial. Son la vena safena interna, la vena safena externa, la vena safena anterior y la vena de Giacomini. El flujo normal es de R2 a R1.
  • Red terciaria o R3: venas situadas por fuera de la fascia superficial.
  • Red cuaternaria o R4: venas de la red terciaria que de manera característica comunican dos R2 diferentes.

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Las varices primarias son consecuencia de un circuito retrógrado o “shunt”(cortocircuito) venovenoso. Existe un punto de fuga, donde la sangre pasa de una red a otra en sentido inverso al normal (de R1 a R2). Existen diferentes tipos de shunt:

  • Shunt tipo 0: consiste en segmentos retrógrados en el eje safeno que drenan al sistema venoso profundo por perforantes.
  • Shunt tipo 1: punto de fuga entre R1 y R2 y drenaje por perforante situada sobre la safena.

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Shunt tipo 0                                                         Shunt tipo 1

  •  Shunt tipo 2: punto de fuga de R2 a R3 o R4 con reentrada por perforante sobre R2

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  • Shunt tipo 1+2: asociación de shunt tipo 1 y shunt tipo 2.

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  • Shunt tipo 3: punto de fuga de R1 a R2 y existencia de una R3 o R4 que se interpone entre la safena y la entrada al SVP. Este es el tipo de shunt más frecuente.

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Ante de la intervención se realiza un “marcaje” o “mapeo” de las varices y de los shunts existentesmediante eco-doppler con el/ala paciente en bipedestación.

En la siguiente imagen vemos la insuficiencia ostial del cayado de la VSI, evidenciada mediante maniobra de Valsalva con eco-doppler.

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clinica-vascular-chiva-07Marcamos con rotulador la localización exacta del cayado que a la vista de estos hallazgos precisa ser ligado.

 

 

 

 

clinica-vascular-chiva-08Continuación del marcaje de la misma paciente. Observamos la salida de una colateral R3  desde VSI en tercio proximal de pierna. Está indicada la interrupción del origen de dicha colateral y la fleboextracción de la misma.

La ligadura del cayado y del origen de la colateral en el mismo tiempo quirúrgico sería un CHIVA 1+2. Si ligamos la colateral en un tiempo y posteriormente(cuando se haya desarrollado sobre el eje safeno una perforante de reentrada) hacemos lo propio con el cayado, se trataría de un CHIVA 2.

Existe la posibilidad de ligar el cayado y el origen de la colateral en el mismo tiempo quirúrgico, devalvulando la vena safena hasta la perforante de reentrada. Este caso sería un CHIVA 1+2 drenado.

 

  • Shunt tipo 4: punto de fuga de R1 a R3 que comunica con el eje safeno. Reentrada por perforante sobre la safena.

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  • Shunt tipo 4+2 asociación de shunt tipo 4 y shunt tipo 2.

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  • Shunt tipo 5 : punto de fuga de R1 a R3. Flujo retrógrado por eje safeno con interposición de R3 o R4 entre safena y drenaje a SVP.

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  • Shunt tipo 6: punto de fuga de R1 a R3 y drenaje por R1 o R2 con flujo anterógrado.

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Imagen ecográfica de una perforante insuficiente que origina una variz. Obsérvese como la vena, en color rojo, atraviesa las diferentes capas fasciales hasta hacerse superficial. El flujo retrógrado, puesto de manifiesto mediante la maniobra de Paraná justifica la aparición de varices en lo que seria un shunt tipo 6.

 

 

 

 

La estrategia terapeútica seguida por la técnica CHIVA se basa en cuatro puntos:

  • Fragmentación de la columna de presión.
  • Interrupción de los shunt venovenosos.
  • Preservación de las perforantes de entrada.
  • Supresión de la red terciaria o cuaternaria no drenada.

Existen tres formas de aplicación de la estrategia CHIVA:

CHIVA 1: consiste en suprimir el punto de fuga principal a la vez que se extirpan las R3 o R4 presentes. Se crea un sistema drenado. Técnica aplicable a los shunts 1,2,1+2,4,4+2,5 y 6.

CHIVA 2: consiste en suprimir el punto de fuga secundario (comunicación de R2 a R3). Sin tratar el punto de fuga principal. En un elevado porcentaje de casos se desarrolla una nueva perforante de reentrada sobre R2 transformándose el shunt tipo 3 en shunt tipo 1. Cuando esta perforante adquiere un calibre adecuado (en un 80% de los casos esto ocurre tres meses después de la primera cirugía) está indicado interrumpir el punto de fuga principal (comunicación de R1 a R2) . Se trata por lo tanto de una cirugía en dos tiempos. Esta técnica es aplicable a los shunts tipo 3, 4+2 y 5.

CHIVA 1+2: consiste en la aplicación de las dos partes del CHIVA 2 en un solo tiempo quirúrgico. La supresión simultánea de ambos puntos de fuga crea un sistema no drenado, lo que provoca en la mitad de los casos una trombosis de la safena interna. De todos modos la evolución de este cuadro es a la recanalización en todos los casos. La ventaja de esta opción es que no se necesitan controles ecográficos ni segundos tiempos quirúrgicos.

Encuadrado el caso en la clasificación previa y decidida la opción que mejor se adapte al paciente en cuestión se procede a la cirugía previo marcaje ecográfico. La intervención suele realizarse bajo anestesia local y sedación. Sólo se interviene una extremidad para facilitar la recuperación postoperatoria así como para no tener problemas con la dosis máxima de anestésico local. El paciente comienza a deambular desde el primer momento. Se administrará heparina de bajo peso molecular durante una semana y es necesaria la utilización de media elástica durante un mes. Si hemos practicado un CHIVA 2 es preciso un control ecográfico exhaustivo : al mes, tres, seis 12 y 24 meses.

Resultados:

Algunos estudios evidencian que la estrategia CHIVA tiene buenos resultados, equiparables a los de la safenectomía clásica (stripping) que sigue siendo el patrón oro para esta patología.

Como ventajas diremos que no está descrita como complicación la neuralgia del safeno (cuya incidencia en el stripping oscila entre el 14- 16%) y que se trata de una cirugía menos agresiva que el stripping, con la evidente ventaja que esto supone para la recuperación postquirúrgica.

Como desventaja hay que señalar que en muchos casos no desaparecen todas las varices y en otros es frecuente la aparición de nuevas varices colaterales que obligan a múltiples reintervenciones.

Esta técnica se ha popularizado en algunos países del área mediterránea pero la teoría hemodinámica en la que se basano tiene, según sus críticos, mucha consistencia científica y sus resultados a medio plazo son poco alentadores.

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Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina  de la Universidad de Sevilla en Julio de 1.980.

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