Tratamiento Integral de Patologías Vasculares

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ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL INFRARENAL

 DEFINICIÓN

A simple vista un aneurisma de aorta es una dilatación, generalmente fusiforme, que se origina por debajo de las arterias renales y llega hasta la bifurcación aórtica e incluso afecta a las arterias iliacas. Microscópicamente se corresponden en la mayoría de los casos a cambios degenerativos ateroscleróticos con un marcado adelgazamiento de la capa media muscular.

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EPIDEMIOLOGÍA

Normalmente antes se solían diagnosticar en la séptima década de la vida pero los avances en las técnicas radiológicas, el amplio uso de estas pruebas para otras enfermedades y el mayor interés de la población por su salud ha permitido adelantar la edad media de detección en una o dos décadas. La proporción es de 1:4/6 mujer/hombre y la prevalencia estimada es del 2%-5% de los varones mayores de 60 años. Trasladadas estas cifras a la población española estaríamos hablando de aproximadamente 150.000 personas portadoras de una aneurisma de aorta y con alto riesgo de morbimortalidad. Recordemos que la rotura de un aneurisma se presenta en 7 de cada 100.000 habitantes y es la décima causa de mortalidad en hombres mayores de 55 años.

Nos enfrentamos por tanto a una patología frecuente, especialmente en varones, asociada al envejecimiento de la población y a hábitos Higiénico-dietéticos inadecuados, potencialmente devastadora y con alto coste económico y social.

FACTORES ASOCIADOS

Múltiples factores influyen en su aparición y desarrollo.

La aorta tiene un calibre decreciente desde su nacimiento hasta su bifurcación en las arterias ilíacas. Este cambio se traduce en una mayor presión tangencial a nivel de la aorta infrarenal (es decir, la aorta en su parte más distal, a nivel del abdomen y por debajo de las arterias renales soporta peor la fuerza que la presión sanguínea ejerce sobre su pared y tiene mayor predisposición a dilatarse con el tiempo ). Por otra parte, a este nivel existen menos capas de fibras elásticas en su pared y menor elasticidad de la misma. Por último, los vasa vasorum ( los microvasos responsables de llevar sangre a las células musculares de la propia aorta ) están casi ausentes a nivel infrarenal. Estos tres factores asociados a otro tipo de alteraciones acaba favoreciendo la aparición de aneurismas.

La asociación de aneurisma con hipertensión y tabaquismo, además de los cambios degenerativos ateromatosos locales, coronarios y cerebrales que estos enfermos padece simultáneamente apoyan la etiología aterosclerótica , sin embargo la polémica está servida tras la publicación de varios estudios epidemiológicos que parecen indicar que aterosclerosis y aneurismas son procesos coincidentes pero no similares. Otros mecanismos que se asocian a los aneurismas son las alteraciones genéticas, que se manifestarían a través de la degeneración de la matriz estructural, de la elástica y del colágeno de la pared aórtica (componentes no musculares de la pared de la aorta).

Existe acuerdo generalizado en señalar siete (7) factores de riesgo que influyen en el desarrollo de los aneurisma:

  1. Edad avanzada.
  2. Obesidad.
  3. Enfermedad coronaria.
  4. Padecer arteriosclerosis en algún otro territorio vascular.
  5. Hipercolesterolemia.
  6. Hipertensión arterial.
  7.  Fumador.

Algunos datos a tener en cuenta son.

  • existe un riesgo familiar entre el 12 y el 19%.
  • los fumadores tienen siete veces mas posibilidad de desarrollar aneurismas de aorta. 
  • Tienen menos riesgo de desarrollar aneurismas las mujeres, los negros y los diabéticos.
  • el riesgo de sufrir una ruptura es de un 2’2% / año, pero si es una mujer la que lo padece la posibilidad de romperse es de 2 a 4 veces la de un varón. También tienen mayores posibilidades de rotura los aneurismas de mayor diámetro, los pacientes con problemas respiratorios, los fumadores, los hipertensos y los que han sufrido transplantes de órganos.

ETIOLOGÍA

En un 90% se tratarán de aneurismas “degenerativos”, sea o no la aterosclerosis la causa previa. Otras causas menos frecuentes son: la necrosis quística de la media, las arteritis, las conectivopatias, los traumatismos, las infecciones y las disecciones.

CLÍNICA

En un 75% de los casos son asintomáticos cuando se diagnostican. Se suelen descubrir en exámenes físicos rutinarios al palpar una masa pulsátil en el abdomen. Los estudios radiológicos son la otra gran fuente de diagnóstico de aneurismas asintomáticos de aorta, especialmente debido al incremento de exploraciones con ultrasonidos y scanners.

Los casos sintomáticos suelen presentar dolor abdominal o lumbar difuso y vago, que en caso de aumentos rápidos del diámetro del aneurisma pueden ser más intensos y localizado en epigastrio con irradiación a la espalda. El dolor puede estar relacionado con compresión de estructuras vecinas, especialmente con la erosión de la cara anterior de los cuerpos vertebrales lumbares. Síntomas gastrointestinales como sensación de plenitud, náusea y pérdida de peso corresponden a compresiones intestinales, comúnmente a nivel del duodeno. La hidronefrosis ( cuando existe un obstáculo en las vías excretoras del riñón se produce una retención y acúmulos de orina ) es más frecuente en los aneurisma inflamatorios y los ilíacos. La obstrucción ureteral completa es rara. También pueden producirse embolizaciones desde el trombo mural a las extremidades inferiores y debutar el aneurisma como una isquemia aguda de extremidades inferiores ( la interrupción brusca de la llegada de sangre a una extremidad ). La trombosis aguda de una aneurisma (formación brusca de un coágulo en el interior del aneurisma y que interrumpe el paso de sangre ) también puede ocurrir, especialmente si se asocia a enfermedad obstructiva de las arterias ilíacas.

La forma más común de diagnosticar un aneurisma sintomático es cuando se produce la ruptura. Frecuentemente ocurre en retroperitoneo y se presenta la triada de shock, dolor abdominal o de espalda y masa pulsátil epigástrica ( por encima del ombligo ). El shock puede ser mínimo o estar ausente, dependiendo del grado de hemorragia inicial. El dolor es intenso, constante y no varía con la posición. Es frecuente la irradiación hacia genitales. Menos frecuentes es la ruptura hacia duodeno ( fístula aortoentérica ) o a vena cava inferior ( fístula aorto-cava). El primer caso se presenta con abundantes hematemesis y melenas ( sangrado por boca y ano respectivamente ), y en el segundo como una insuficiencia cardiaca brusca y masiva ( incapacidad del corazón para bombear la sangre que llega a sus cavidades y produce sensación de ahogo –disnea– a pequeños esfuerzos o incluso en reposo y finalmente edema –acúmulos de líquidos- en piernas y pulmones ).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La simple palpación de una masa pulsátil epigástrica puede hacernos sospechar un aneurisma.

Cuando la masa pulsátil ( el aneurisma ) es mayor de 5 cm de diámetro se suele palpar en el 76% de los casos. Si el aneurisma es de 4 cm o menor solo se palpa en el 29% de los casos. 

Es importante saber que aquellas personas diagnosticadas de un aneurisma de aorta en un 14% tienen otro aneurisma en arterias femorales o poplíteas. Sin embargo cuando lo primero que se detecta es el aneurisma femoral habrá otro en aorta en el 85% de los pacientes y cuando el primer diagnóstico es de aneurisma poplíteo en un 62% de los casos habrá otro aórtico.

Esto significada que es muy importante no limitarse solo a la palpación del abdomen sino que se debe realizar una exploración vascular completa.

Sin embargo solo la palpación puede presentar numerosos falsos positivos y negativos y cuando existe sospecha clínica es imprescindible confirmarla con otros métodos diagnósticos : la ultrasonografía ( eco-doppler ) se ha convertido en el método de elección para el despistaje de los aneurismas abdominales posteriormente puede completarse el estudio con un TAC o un ANGIOTAC o ANGIORESONANCIA de toda la aorta toracoabdominal para valorar con mayor exactitud donde comienza y donde acaba el aneurisma, su relación con las estructuras vecinas ( vena cava inferior, vena renal izquierda, duodeno, uréteres ) y con las arterias viscerales. La RNM es otra técnica que aporta información similar a la anterior. La arteriografía es usada rutinariamente por algunos equipos aunque solo estaría indicada cuando existe clínica de enfermedad arterial obstructiva asociada en MM.II., sospecha de isquemia mesentérica, hipertensión vásculo-renal, deterioro de la función renal, soplos abdominales inexplicables, sospecha de extensión suprarrenal del aneurisma, evidencia de riñón en herradura o cuando o en algunos casos en que se piense realizar tratamiento endovascular.

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EVOLUCIÓN NATURAL

El 13’8% de las aortas que tienen un diámetro entre 26 y 29 mm alcanzan los 55 mm en una media de 10 años.

El 2’1% de las aortas que tienen un diámetro entre 30 y 34 mm alcanzan los 55 mm en una media de 3 años.

El 10’5% de las aortas que tienen un diámetro entre 35 y 39 mm alcanzan los 55 mm en una media de 2 años. 

EL 1,4% de las aortas entre 35 y 39 mm de diámetro se rompen.

TRATAMIENTO

En todos los casos se debe suprimir el tabaquismo y tratar los factores de riesgo cardiovascular asociados.

En los aneurismas asintomáticos se recomienda:

  • Vigilancia cada 12 meses en los aneurismas con diámetro entre 35 y 44 mm.
  • Vigilancia cada 6 meses en aneurismas con diámetros entre 45 y 54 mm.
  • Vigilancia cada 3 años en aneurismas con diámetros entre 30 y 34 mm.
  • Vigilancia cada 5 años en aneurismas con diámetros entre 26 y 29 mm.

Si el aneurisma tiene un diámetro igual o superior a 50-55 mm o crece más de 5 mm en 6 meses o se vuelve sintomático el tratamiento debe ser quirúrgico, ya sea mediante cirugía abierta o
endovascular, pero solo si el riesgo de muerte por rotura es superior a la morbimortalidad asociada a la propia cirugía. El riesgo de muerte por rotura de un aneurisma está directamente

asociado a su diámetro; así la supervivencia a 5 años de aneurismas menores de 6 cm es del 48% frente a solo un 6% de los iguales o mayores a 6 cm.

En aquellos pacientes diagnosticados de un aneurisma de aorta y no tratados el 35% de las muertes se debió a rotura del mismo ( 16% en menores de 6 cm y 51% en mayores de 6 cm ) seguido de un 17% de muertes por enfermedad coronaria. El crecimiento medio de un aneurisma de aorta es de 0’4 cm por año.

Teniendo en cuenta los altos porcentajes de rotura , y subsecuente muerte, de los aneurismas de aorta infrarenal el tratamiento de elección debe ser quirúrgico. El riesgo de muerte perioperatoria
oscila entre el 1% y el 10%, dependiendo de la edad del paciente, de las enfermedades concomitantes y de la técnica quirúrgica usada, pero si el aneurisma es sintomático el porcentaje asciende la 18% y si es roto a más del 40% de los que llegan a quirófano. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en estos pacientes ya es responsable de más de la mitad de los exitus.

En general se consideran factores pronósticos negativos para los resultados quirúrgicos la presencia de enfermedad cardiaca , evidencia de aterosclerosis en otras zonas del cuerpo, hipertensión mal controlada, insuficiencia renal con creatinina superior a 3’5, enfisema o EPOC y obesidad mórbida. 

El tratamiento quirúrgico abierto consiste en el abordaje del aneurisma a través de una incisión abdominal que ya sea atravesando el peritoneo (laparotomía) o rodeándolo ( retroperitoneal) , disección del cuello del aneurisma y de las arterias iliacas , clampaje ( cortar la circulación con un clamp o instrumento quirúrgico ) de la aorta e ilíacas, apertura del aneurisma y sustitución del mismo por una prótesis sintética recta o bifurcada que se cose a los segmentos sanos arteriales por encima y por debajo del aneurisma. Tras la cirugía, que se realiza bajo anestesia general, se precisa control post-operatorio en una unidad de vigilancia intensiva al menos las primeras 24 horas.

En los últimos años se han introducido diversas mejoras en casi todos los aspectos relacionados con el tratamiento de los aneurismas aórticos:

  • Por un lado el diagnóstico precoz permite adelantar en casi una década su descubrimiento y se evita que su primera manifestación se la rotura.
  • Por otro lado las técnicas ecográficas o isotópicas de stress (talio/dipiridamol o ecocardio/dobutamina) tienen una sensibilidad y especificidad lo suficientemente altas como para permitir detectar una enfermedad coronaria severa y tomar las medidas terapéuticas necesarias para evitar que siga siendo la primera causa de muerte en el perioperatorio de cirugía aórtica.
  • En el terreno anestésico se han producido dos grandes cambios de tendencia, además de las mejoras introducidas por nuevos fármacos: se enfoca el procedimiento anestésico como si todos los enfermos fueran también coronarios y se utiliza simultáneamente un catéter epidural asociado a la anestesia general.
  • Entre las técnicas quirúrgicas en cirugía abierta se ha ido popularizando el abordaje retroperitoneal del aneurisma ya que se le atribuyen una serie de ventajas peri y post operatorias con son las de evitar la manipulación intestinal, mantener la integridad del peritoneo posterior evitando posibles fístulas aortoduodenales, mejor control del cuello del aneurisma, menor dolor abdominal e íleos paralíticos post operatorios y menor repercusión respiratoria que la laparotomía media. La evidencia científica no ha encontrado diferencias significativas entre los distintos abordajes. 
  • Por último, el gran avance de las últimas dos décadas es el tratamiento endovascular de los aneurismas. La técnica consiste en la introducción a través de una arteria femoral de un introductor que llega hasta el cuello del aneurisma y permite desplegar un stent recubierto que sella el aneurisma y se ancla en una de las arterias iliacas, posteriormente, a través de la femoral contralateral se introduce una segunda endoprótesis que se encaja con la anterior. 

Tras los primeros años de experiencia y con dispositivos cada vez más fáciles de manejar y más seguros tenemos ahora suficiente volumen de casos como para comparar ventajas e inconvenientes
de la cirugía endovascular en relación a la de cirugía abierta.

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Tratamiento endovascular

VENTAJAS

No precisa anestesia general.

La estancia post-operatoria suele ser inferior a 72 horas.

Post-operatorio menos doloroso y recuperación más rápida de los pacientes.

No precisa UVI post-operatoria aunque es aconsejable. 

Tiempo medio de cirugía más corto en tratamientos endovasculares en equipos experimentados.

Precisa menos cantidad de sangre o no es necesaria su utilización.

INCONVENIENTES

El tratamiento endovascular puede hacerse en pacientes de alto riesgo con menor morbimortalidad.

Un 3% de los casos fracasa en el intento. colocación y deben reconvertirse en cirugía abierta.

No son recomendables

Un 20% de los casos tiene complicaciones a medio plazo relacionadas con “fugas”.

No se conoce el efecto del tiempo sobre la “fatiga del material” que estamos implantando o como afectará la evolución de los cambios morfológicos en el cuello del aneurisma a las endoprótesis implantadas en pacientes jóvenes y con esperaza larga de vida..

No disminuye la mortalidad media salvo en el grupo de mayores de 75 años y de paciente con enfermedades severas asociadas. 

Cumpliendo estrictamente los requisitos morfológicos para implantar una endoprótesis solo el 40% es candidato a esta técnica.

Precisa de dotaciones radiológicas digitales en quirófano.

Elevado coste de la endoprótesis.

CIRUGIA ABIERTA. GALERIA DE FOTOS PASO A PASO

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TAC de aneurisma aorta infrarenal previo a la cirugía

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Colocación del paciente en la mesa de quirófano

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Abordaje retroperitoneal

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Exposición del aneurisma

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Apertura del saco del aneurisma con trombo en su interior

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Extracción del trombo del interior del aneurisma

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Aspecto del aneurisma una vez extraído el trombo

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Detalle del cuello de la aorta donde se coserá el injerto

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Prótesis recta aorto-aórtica de dacron

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Prótesis aortobiiliaca de dacron

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Cierre de la pared del aneurisma sobre el injerto para protegerlo

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Imagen de un corte transversal de un aneurisma en

CIRUGIA ENDOVASCULAR. VIDEO DE IMPLANTE DE ENDOPRÓTESIS EN ANEURISMAS TORACICO Y ABDOMINAL.

 
 

 

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Licenciado en Medicina y Cirugía por la Facultad de Medicina  de la Universidad de Sevilla en Julio de 1.980.

Comentarios

  • Invitado
    Elizabeth Roxana Merino Zárate Martes, 08 Noviembre 2016

    Aneurisma en el hilio renal izquierdo

    Porfavor recurro a ustedes por mi desesperación mi hermanita de 42 años padece de Aneurisma en el hilio renal izquierdo ella es una paciente monorreno ya tiene 2 meses hospitalizada el aneurisma sigue en crecimiento y los médicos ya la abandonaron dicen

    que no hay reporte en el mundo sobre su enfermedad y que pueden operarla porque eso la puede llevar a la mortalidad porfavor recurro a su experiencia con el fin de lograr una oportunidad de vida para ella contactarme urgente por este medio o al teléfono 996734415 soy de Perú.2 r s 7

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